VEREIN HAUSÄRZTE STADT ZÜRICH       VHZ

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DER HAUSARZT - Doktor, Dolmetscher, Dirigent

je mehr Fortschritte die Spezialisierung macht, um so wichtiger wird der Generalist - auch zur Kosteneindämmung

Die Ärzteschaft kommt vermehrt unter Druck, das ist gut so. Nur: Nicht alle Ärzte haben diesen Druck gleichermassen verdient. Vor Einführung des neuen Krankheitsversicherungsgesetzes wurde der Hausarzt fast stiefmütterlich behandelt. Im Vergleich zu den Spezialisten war sein Einkommen bescheiden. Dabei gab es schon unter dem alten Gesetz gute Gründe für eine finanzielle Besserstellung der Hausärzte. Sieben davon sollen angeführt werden, denn sieben ist eine magische Zahl. Und mancher Arzt wünscht sich wohl die Zeit zurück, wo er für seine an Magie grenzende Wirkungskraft bewundert wurde.

	Je mehr Fortschritte die Spezialisierung macht, desto wichtiger wird der Generalist. Das gilt nicht nur, aber auch für das Gesundheitswesen. Es geht dabei um das, was der ehemalige Zürcher Allgemeinpraktiker und Kantonsrat Werner Hegetschweiler so umschrieben hat: «Der Patient braucht den Hausarzt nicht im Sinne eines Alleswissers oder Alleskönners, sondern im Sinne einer leicht und rasch zugänglichen Anlaufstelle in Gesundheitsfragen, als langfristigen ärztlichen Begleiter für sich und seine Familienangehörigen, unabhängig von Alter und Geschlecht, als Vertrauensperson, welche die Ängste kennt und ernst nimmt und Empfehlungen abgibt, die er selbst auch befolgen würde, als Dolmetscher in der verwirrenden Medizinalsprache, als Wegweiser im Dschungel und Dirigenten im Orchester der Spezialisten, als Dateimanager für die Speicherung der Gesundheitsdaten des Patienten über Jahre. Diesen Hausarzt braucht es mehr denn je, und es wird ihn immer brauchen.»
	Der Hausarzt hilft gegen die Zweiklassenmedizin und beugt Rationierungen vor. Für ihn sind Rationierungen finanziell nicht lukrativ. Für die Krankenversicherer und Spezialärzte sieht dies ganz anders aus. Je kleiner der Leistungskatalog in der Grundversicherung ausfällt, desto mehr Leistungen müssen über Zusatzversicherungen abgedeckt werden. Das ist für die Krankenversicherer lukrativ, weil sie dort - im Gegensatz zur Grundversicherung - Gewinne machen dürfen. Was nicht durch die Grundversicherung abgedeckt wird, kann von der Ärzteschaft dem Patienten auch auf dem freien Markt direkt angeboten werden. Je grösser die Nachfrage nach solchen Leistungen ist, desto höher können auch die Rechnungen der entsprechenden Ärzte ausfallen. Der ehemalige Präsident der Ärztegesellschaft des Kantons Solothurn hat es schon vor einem Jahr in einer Kolumne so auf den Punkt gebracht: «Nicht die Kassen oder Gesundheitsämter bestimmen das Sparziel, sondern wir Ärztinnen und Ärzte in unseren Netzwerken. (...) Managed Care ist eine einzigartige Chance, die Errungenschaften unserer modernen Medizin auch für die Grundversicherung überleben zu lassen. Wenden wir uns mit all unseren Kräften einer Veränderung zu, die aus der Sackgasse einer Medizin führt, die zu lange nur in ihrer Entwicklung wissenschaftlich war, nicht aber in ihrer Anwendung und Ökonomie.»
	Wirksame Massnahmen zur Kosteneindämmung, welche nicht auf Kosten der Qualität gehen, sind nur unter Einbezug eines Teils der Ärzteschaft durchführbar. Die Allgemeinpraktiker sehen ein, dass bei der Ärzteschaft angesetzt werden muss. Sie befürworten daher - im Gegensatz zu den Spezialärzten - in ihrer grossen Mehrheit den kontrollierten Zugang zu den Spezialisten (Gatekeeper-Rolle). Dies hat eine unlängst publizierte Befragung einer repräsentativen Auswahl der Schweizer Ärzteschaft bestätigt.
	Die Schweiz bildet im Vergleich zu anderen europäischen Ländern zu wenig Allgemeinpraktiker, aber zu viele Spezialisten aus. Wenn dies geändert werden soll, dann braucht es nicht nur, aber auch eine bessere finanzielle Entwicklungsperspektive für Allgemeinpraktiker und Geriater. Denn wo das Angebot im Vergleich zur Nachfrage knapp ist, muss der Preis für die entsprechende Leistung steigen.
	Die Hausärzte können am ehesten die Qualität der Spezialärzte beurteilen. Die Krankenversicherer können dies nicht, und sie wollen es auch nicht. Sonst hätten sie die Anzahl der Vertrauensärzte schon längst deutlich erhöht und deren Rolle aufgewertet. - Der Hausarzt ist der beste Garant für eine biopsychosoziale Medizin. Er betreut seine Patienten vielfach jahrelang. Er vermag die Bedeutung der physischen, emotionalen und sozialen Komponenten für den Gesundheitszustand jedes einzelnen Patienten am besten zu beurteilen. Es erstaunt daher nicht, dass der Hausarzt an manchen Orten auch zu einer Art Pfarrerersatz geworden ist. Gesundheit ist eben mehr als die Versorgung mit prestigeträchtiger Spitzenmedizin. Nicht zufällig spricht die Weltgesundheitsorganisation (WHO) von einem Zustand vollständigen körperlichen, sozialen und geistigen Wohlbefindens.
	Der Hausarzt ist personell interdisziplinär vernetzt. Seine Kontakte reichen nicht nur zum Spezialarzt und ins Spital, sondern auch zu den nichtärztlichen Berufsgruppen des Gesundheitswesens. Er ist in der Regel eng verknüpft mit Physio- und Ergotherapeuten, Spitex-Mitarbeitern, selbständigen Krankenschwestern sowie Alters- und Pflegeheimen. Teilweise sitzt er in deren Vorständen. Dies erleichtert die Kommunikation und ermöglicht, vermehrt Synergien zu nutzen.

Wer glaubt, dass diese sieben Gründe auch die Krankenversicherer überzeugen, muss sich mindestens teilweise eines Besseren belehren lassen. Mehr oder weniger offen geben Vertreter von Krankenversicherern und kantonalen Kassenverbänden zu verstehen, dass sie - vor allem dort, wo gleichzeitig HM0s angeboten werden, oder in ländlichen Gebieten, wo der Hausarzt heute schon eine starke Stellung aufweist - kein Interesse an einer Einführung oder Ausweitung eines Hausarztmodells haben.

Dabei wollte doch das neue Krankenversicherungsgesetz gerade den Wettbewerb unter verschiedenen alternativen Versicherungsmodellen fördern. Nun versuchen ihn Teile der Krankenversicherer abzuwürgen. Ja schlimmer noch: Es muss vermutet werden, dass man den Hausarzt ganz bewusst in das Korsett einer HMO zwängen will, wo er nicht mehr als Unternehmer, sondern als Angestellter am Gängelband der Krankenversicherer ist. Diese kontrollieren nämlich die Rechtskonstrukte, welche die HMOs betreiben. (siehe dazu den interessanten Bericht im KTip!)

Willy Oggier, selbständiger Gesundheitsökonom (in "Die Weltwoche" Nr.26, 26.6.97)

GESUNDHEITSDEUTSCH:

	Hausarztmodell: Der Patient ist verpflichtet, im Krankheitsfall zuerst den bei Versicherungsbeginn gewählten Hausarzt aufzusuchen, und zahlt durch diese Einschränkung der Arztwahl eine niedrigere Prämie.(siehe auch neues Hausarztmodell des Vereins Hausärzte Stadt Zürich VHZ! Macht ihr Arzt bereits mit?)
	HMO-Modell: Health Maintenance Organization oder Gesundheitszentrum: Der Patient ist verpflichtet, im Krankheitsfall das von der Versicherung bestimmte Gesundheitszentrum aufzusuchen, und zahlt durch diese Einschränkung der Arztwahl eine niedrigere Prämie.
	Gatekeeper-Prinzip: Torwächterprinzip: System der medizinischen Betreuung durch eine bestimmte Person oder ein bestimmtes Zentrum, um unnötige Mehrfacharztbesuche zu vermeiden.
	Managed Care: Steuerung der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen durch Versicherungs- und Finanzierungsformen wie HMO- und Hausarztmodelle.

NZZ (Neue Zürcher Zeitung) vom 03.02.1998

Grosses Potential für Hausarztmodelle

von Andreas Weber

Braucht es künftig Budgets für neue Versorgungsmodelle?

Health Maintenance Organizations und Hausarztmodelle werden von den meisten grossen Krankenversicherungen als Massnahme gegen die unverändert steigenden Gesundheitskosten angeboten und erfreuen sich einer raschen Mitgliederzunahme auf mittlerweile mehr als 350 000 Versicherte. Die ersten Betriebsjahre zeigen, dass Kosteneinsparungen möglich sind, dass sie aber konsequent weiterentwickelt werden müssen, um bei der Neugestaltung unserer Gesundheitsversorgung eine zentrale Rolle einnehmen zu können. Die Gesundheitskosten sind auch im vergangenen Jahr unverändert gestiegen, was zu erneut starken Prämienschüben führen dürfte, wenn nicht rasch Massnahmen umgesetzt werden, die die Menge und den Preis von Gesundheitsleistungen regulieren. Genau dieses Ziel verfolgen Krankenversicherer und Ärzte mit der Einführung von Health Maintenance Organizations (HMO) und Hausarztmodellen, einer schweizerischen Form von Managed Care. Damit stellt sich die Frage, ob diese Modelle der richtige Ansatz sind und wieweit eine Kostenregulation mit den bisher laufenden Modellen schon verwirklicht werden konnte.

Neue Modelle bewirken tiefere Kosten. Die Zahl der Versicherten in Managed-Care-Modellen nimmt exponentiell zu und beträgt heute etwa 370 000. Das entspricht gut 5% der gesamten versicherten Bevölkerung oder 17% der Versicherten, die in ihrer Region und bei ihrer Versicherung zu einer HMO oder einem Hausarztmodell Zugang haben. Kostenvergleiche über mindestens ein Jahr zwischen Versicherten in HMO oder Hausarztmodellen und den konventionell Versicherten der entsprechenden Wohnregion liegen allerdings nur für wenige tausend Versicherte vor. In der HMO Wiedikon der Sanacare konnten über mehrere Jahre Kostendifferenzen bis zu 35% erzielt werden. Unterschiede bezüglich Alter und Geschlecht werden in diesen Berechnungen durch entsprechende Korrekturen berücksichtigt. In einigen Hausarztmodellen, wie im réseau de soins in Genf oder im Wintimed in Winterthur, sind die Kosten mit jenen der HMO vergleichbar. Fünf weitere Hausarztmodelle mit Versicherten der Helsana zeigten im ersten Jahr Kostendifferenzen von 10 bis 20%.

Interessante Altersstruktur Die Differenzen sind vor allem auf massgeblich tiefere ambulante und stationäre Spitalkosten zurückzuführen. Zum einen wurde bei den Hausarztmodellen ein kleinerer Anteil von Versicherten hospitalisiert (9% gegenüber 11,5%), zum anderen waren die Kosten pro Spitalaufenthalt wesentlich geringer. Bei den Spezialarztkosten zeigten einige Modelle für Hausarztversicherte höhere, andere tiefere Kosten. Hingegen sind die Kosten bei den Hausärzten in den meisten Modellen wie erwartet leicht angestiegen. Interessanterweise konnte der für HMO typische überproportionale Anteil von Versicherten zwischen 20 und 40 Jahren in den Hausarztmodellen nicht beobachtet werden. Im Gegenteil, fast alle Hausarztmodelle weisen eine Untervertretung dieser Altersklassen und eine Übervertretung der über 60jährigen auf.

Nur zum Teil echte Einsparungen Die beobachteten Kostendifferenzen können auf realen Kosteneinsparungen durch Vermeidung von Doppelabklärungen und unnötigen Behandlungen oder auf der Selektion der «vernünftigen» oder gesünderen Versicherten beruhen. Retrospektive Kostenanalysen der Helsana-Versicherten, die in eine HMO oder ein Hausarztmodell eintraten, haben gezeigt, dass diese schon vor dem Eintritt 10% bis 15% weniger Kosten verursacht hatten als jene Versicherten, die dem Modell nicht beitraten. Es ist anzunehmen, dass Versicherte, die ihre Gesundheitsversorgung zuvor schon einem Hausarzt anvertrauten und damit die Spielregeln einer HMO oder eines Hausarztmodells nicht als Einschränkung empfinden, eher einem solchen Modell beitreten. Diese Annahme wird durch die um 15% höhere Konsultationsrate (3,8 gegenüber 3,2 Konsultationen pro Jahr) sowie die höheren Hausarztkosten unterstützt. Unabhängig von der Frage, welche Versicherten diese Modelle bevorzugen, halten wir fest, dass nur ein Teil der beobachteten Kostendifferenzen auf echten Einsparungen beruht.

Geringe Anreize zur Kostensenkung

Allerdings hat in vielen Hausarztmodellen ein Umdenken erst begonnen, und für einige Ärzte und Versicherte hat sich gegenüber früher noch gar nichts geändert. Die finanziellen Anreize entsprechen dem konventionellen Versorgungssystem. Das heisst, auch in Hausarztmodellen haben jene Ärzte, die eine maximale statt eine optimale Medizin praktizieren, das grösste Einkommen. Eine Ausnahme macht das Pioniermodell der Artisana. Hier werden die Hausärzte mit einer alters- und geschlechtsabhängigen Kopfpauschale pro eingeschriebenen Versicherten für alle üblichen Leistungen in der Hausarztmedizin abgegolten. Anreize, die wesentlich kostenintensivere Versorgung ausserhalb der eigenen Praxis zu beeinflussen, sind minimal und werden von mehreren Ärztegruppen vorderhand abgelehnt. In vielen Modellen haben die Ärzte noch keinen regelmässigen Einblick in veranlasste Kosten und Controllingdaten der Krankenversicherungen. Qualitätszirkel werden zum Teil erst seit kurzem mit noch bescheidener Beteiligung organisiert. Die Themen richten sich fast ausschliesslich nach der medizinischen Relevanz in der Hausarztpraxis. Strategien für eine Optimierung der gesamten Behandlungskette nach medizinischen und ökonomischen Kriterien werden bis jetzt kaum diskutiert. Die Krankenversicherer zögern noch, ihre Versicherten zu einem vernünftigen Leistungskonsum aufzufordern und anzuleiten. Auch die Ärzte tun sich manchmal noch schwer, ihren Patienten eine unnötige Abklärung oder Behandlung auszureden. Leistungen, die ohne die Zustimmung des Hausarztes in Anspruch genommen werden, werden oft im nachhinein von diesem autorisiert.

Ärztlich verwaltete Versorgungsbudgets

Um dieses Potential zu nutzen, müssen nicht nur Anreize, sondern auch Instrumente und Ressourcen zur Optimierung der ganzen Behandlungskette geschaffen werden. Ein erfolgversprechendes Konzept, das sich in England, Finnland, zum Teil in Deutschland und zunehmend auch in den USA durchsetzt, besteht darin, dass die Krankenversicherungen den Ärztegruppen für ihr Versichertenkollektiv ein Versorgungsbudget zur Verfügung stellen. Das Budget setzt sich aus alters- und geschlechtsspezifischen, monatlichen Behandlungspauschalen zusammen und muss bis zu einem bestimmten Maximalbetrag - sämtliche Leistungskosten innerhalb und ausserhalb der Ärztegruppe decken. Ein solches Modell wird ab 1998 erstmals in der Schweiz von der Zürcher MediX-Ärztegruppe erprobt. Sinnvollerweise müsste der Staat in einem zweiten Schritt seine stationären Subventionen ebenfalls personenbezogen in diese Behandlungsbudgets einfliessen lassen, damit die Ärztegruppen auch im stationären Bereich jene Leistungserbringer mit einem optimalen Kosten-Nutzen-Verhältnis bevorzugen und langfristig Überkapazitäten abbauen helfen. Die viel zitierte Gefahr, dass Ärzte mit ökonomischer Verantwortung gewisse Behandlungen unterlassen, um ihr Budget zu entlasten, ist kaum relevant. Das Unterlassen gewisser Abklärungen oder Behandlungen kann weit teurer zu stehen kommen, wenn eine Krankheit nicht im Frühstadium behandelt wird und dann eine teure Spitalbehandlung nötig wird. Hinzu kommt, dass die Versicherten jeweils auf Ende Jahr aus einem Managed-Care-Modell austreten können, wodurch sich das Budget der Ärzte wieder reduziert. Trotzdem sollte zuhanden der Versicherten und der Modellbetreiber eine paritätisch getragene Stelle zur Überwachung der Qualität (Monitoring) aufgebaut werden.

Auch Patienten sind gefordert Ebenso wichtig wie die Behandlungsoptimierung auf der Seite der Ärzte ist das Engagement der Versicherten für eine wirtschaftliche, medizinische Versorgung. Die Versicherten sollten in geeigneter Form in die Steuerung von Managed-Care-Modellen einbezogen werden, damit sie den Zusammenhang zwischen Leistungsbezug und Prämienhöhe besser verstehen und mitbestimmen. Anstrengungen für präventivmedizinische, gesundheitsfördernde Massnahmen müssen verstärkt werden. Die Information und Instruktion der Versicherten über Eigenverantwortung, mögliche Selbstbehandlung, den Nutzen, die Grenzen und die möglichen Komplikationen gewisser Abklärungen und Behandlungen bilden den Ausgangspunkt für eine neue Gesundheitskultur.Die in der Schweiz entwickelten Managed-Care-Modelle erfüllen die Voraussetzungen, um über die nächsten Jahre eine Trendwende in der Kostenentwicklung der Gesundheitsversorgung einzuleiten. Dazu ist eine konsequente, die sozialen Rahmenbedingungen berücksichtigende Weiterentwicklung dieser Modelle notwendig die eine konzertierte Beteiligung aller Partner - Ärzte, Versicherte, Versicherungen und Behörden - verlangt.

Zwei Modelle

HMO: Gruppenpraxis, in der die Ärzte entweder von der Krankenversicherung angestellt sind oder von dieser mit einer Pauschale pro eingeschriebenen Versicherten entschädigt werden. Die Versicherten lassen ihre Gesundheitsversorgung durch Ärzte der HMO koordinieren. Dafür erhalten sie einen Prämienrabatt von in der Regel 20%.

Hausarztmodell: Zusammenarbeitsvertrag von frei praktizierenden Ärzten mit der Krankenversicherung. Wie bei der HMO verpflichten sich die Versicherten, ihre Gesundheitsversorgung durch einen beteiligten Hausarzt koordinieren zu lassen. Der Prämienrabatt beträgt 10% bis 20%, je nach Erfahrung und Erfolgsausweis der beteiligten Ärzte.

Dr. med. A. Weber wirkt im Bereich Managed Care bei den Helsana-Versicherungen in Zürich

zum selben Thema: Der Hausarzt als Tutor im Spital

Konzept und Realisation:  Pietro Somaini   und  Thomas Walser           Grafik: Meaulnes Legler ,  ARC Graphics

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Last updated 22.11.2001