VEREIN HAUSÄRZTE STADT ZÜRICH

MCS - Multiple Chemical Sensitivity

In den USA werden Menschen, die unter einer Chemikalienunverträglichkeit leiden, häufig «Canaries», Kanarienvögel, genannt. Früher war es in Bergwerken üblich, diese zarten Vögel mit untertage zu nehmen, zur Warnung vor Grubengas. Wenn der Kanarienvogel von der Stange fiel, war es höchste Zeit nach oben an die frische Luft zu fliehen.
Insofern sind jene Menschen, die heute durch die zahlreichen Chemikalien in der Umwelt krank werden, eine letzte Warnung an alle. (B. Neite)

3 Beiträge:

	"MCS - wissenschaftlicher, sozialer und politischer Stand" von Werner Maschewsky, Hamburg
	"Zur Frage der toxikologischen Äquivalente der MCS" von Otmar Wassermann, Kiel
	"Therapeutische Strategien bei MCS" von Eberhard Schwarz Bredstedt

MCS - wissenschaftlicher, sozialer und politischer Stand

Werner Maschewsky, Hamburg
In den USA und Kanada ist eine neue Gesundheitsstörung von vielen Bundesbehörden anerkannt: die «Multiple Chemical Sensitivity» (MCS); zu deutsch: Chemikalienunverträglichkeit. MCS zeichnet sich durch folgende Merkmale aus: Symptome lassen sich durch viele verschiedene Noxen auslösen, in Dosierungen und durch Stoffe, die von Toxikologie, lmmunologie und Allergologie bisher als unschädlich betrachtet wurden; die Symptome sind sehr vielfältig, betreffen aber immer auch das Nervensystem; der Schweregrad der Erkrankung ist sehr unterschiedlich und reicht von Befindlichkeitsstörungen bis zu,lebensbedrohlichen Zuständen.
Erste massenhaft auftretende Fälle dieser Krankheit wurden in den USA seit den 50er Jahren beschrieben und meist als Massenhysterie gedeutet. Diese Erklärung ist vereinzelt noch jetzt anzutreffen, gilt aber als überholt. Hellhörig wurde die «scientific community" als ausgerechnet bei der US-Umweltbehörde EPA nach einem Wechsel des Gebäudes aus kurzfristig Hunderten Fällen von SBS (Sick Building-Syndrom) langfristig Dutzende MCS-Fälle entstanden.Heute werden in den USA solche gehäuft auftretenden diffusen Krankheitsphänomene meist als Pestizid-, Sick Building- oder Chronic Fatigue-Syndrom verstanden, bei Heimkehrern aus dem Irak-Krieg auch als Golfkriegs-Syndrom.

Wissenschaftliche Erklärungen für MCS

MCS war in den USA und Kanada Thema staatlicher Gutachtenaufträge und diverser Konferenzen. MCS wird bisher meist auf eine von zwei Arten erklärt:
- entweder als psychosomatische oder psychiatrische Störung, wie: Hypochondrie, Hysterie, Toxikopie, post-traumatische Streßreaktion, Geruchskonditionierung, somatoforme Störung, Zwangsneurose, Depression und Massenhysterie oder als
- umweltbedingte Störung von Nerven-, Immun-, Hormon-, Bronchialsystem oder Stoffwechsel, wie: Nervenvergiftung, Erregungstoxizität , «neurogenic switching», «kindling» oder TDS, Infektion, Immunvergiftung, Hormonstörung, RADS, neurogene Entzündung , mangelnde Entgiftung und Porphyrinopathie
Die Hauptkontroverse besteht also darin, ob MCS primär eine körperliche oder psychische Krankheit ist. Denkbar wäre auch eine multifaktorelle Genese von MCS mit somatischen und psychischen Anteilen; oder MCS als gemeinsame Endstrecke verschiedener pathogener Prozesse; oder MCS als Oberbegriff für verschiedener Einzelkrankheiten mit unterschiedlichen Ursachen, wie Vergiftungen, Immunprozessen, Hormonstörungen, neuralen Funktionsveränderungen etc.
Die Datenlage zu MCS ist noch sehr unbefriedigende. Da es bisher kaum MCS-Forschung gibt, liegen zwar vieleverstreuteErgebnissevor-meist Fallberichte oder Fall-Kontroll-Studien -, die sich aber in der Regel nicht systematisch aufeinander beziehen. Die theoretischen Erklärungen für MCS stammen noch weitgehend aus Human- und Tierforschung mit anderer Thematik, die aber Übertragungen erlaubt. Epidemiologische MCS-Forschung über Art, Schweregrad, Mechanismen, Verlauf, Prognose und Verbreitung dieser Krankheit existiert praktisch noch nicht. Das Fehlen von epidemiologischem Wissen beruht auf einem Versagen des wissenschaftlichen und politischen Systems und ist kein Beleg für die Nicht-Existenz oder Irrelevanz von MCS.
In den USA hat sich für die Durchsetzung von Betroffenen-Interessen der Aufbau von Datenbanken über MCS-Kranke als sehr sinnvoll erwiesen. Dies war regelmäßig von WissenschaftlerInnen gefordert worden, da sich nur so das Argument entkräften ließe, daß MCS ein seltenes Individualproblem sei. Von Behördenseite war diese Forderung ebenso regelmäßig abgelehnt worden.
Im US-Bundesstaat Washington haben daraufhin Betroffene selbst mit dem Aufbau einer ,Northwest MCS-Database' begonnen, die in drei Jahren schon über 850 vermutete MCS-Fälle in Washington-State (Bevölkerung ca. 5,5 Mio) ausfindig machte. Interessant war neben der völlig unterschätzten Zahl der Betroffenen ihre starke Konzentration auf spezifische Arbeits- und Umwelt-Bedingungen: z.B. beim Flugzeughersteller Boeing (> 200), SchülerInnen und LehrerInnen mehrerer sanierter Schulen (>70), Beschäftigte in mehreren Bürogebäuden (> 40), Anwohnerinnen zweier Papierfabriken (>:40), FarmarbeiterInnen nach einem großflächigen Pestizideinsatz (> 20), Laborpersonal der Universität (> 20), Beschäftigte auf dem Flughafen von Seattle (> 15), FahrerInnen von Dieselbussen (> 10). Diese Erkenntnisse haben eine große politische Resonanz gefunden und das Arbeits- und Industrieministerium von Wahington-State veranlaßt, im Januar 1996 sechs Forschungsprojekte zu «Chemically Related lllnesses»(CRI) zu genehmigen.
Ich versuche, eine vergleichbare MCS-Datenbank in der BRD aufzubauen, und habe bisher (Stand: September 1997) etwa 400 Fälle gesammelt mit der Diagnose oder dem Verdacht auf MCS. Ziel ist die Ermittlung von «Clustern» (also Häufungen von Betroffenen) bei bestimmten Arbeits-, Umwelt- und Lebens-Bedingungen. Aus diesen lassen sich Hypothesen zur Krankheitsverursachung ableiten, die in weitere Forschung einfließen können. Voraussetzung dafür ist allerdings, daß ausreichend viele Fälle (> 500) in die Datenbank eingehen.

Als Fazit der bisherigen Forschung lassen sich aus meiner Sicht zehn Thesen zu MCS aufstellen:
1. Die Empfindlichkeit gegen schädliche Umwelt- und Arbeitseinflüsse ist bei Menschen sehr unterchiedlich (bis zu mehreren Zehnerpotenzen).
2. Hohe Empfindlichkeit wurde schon früher beoachtet, oft medizinisch-moralisch gewertet (Hysterie, Hypochondrie; Rentenneurose);sehr empfindliche Personen gelten als "überempfindlich" und werden diskriminiert.
3. Gegenüber früher wird MCS heute einerseit besser wahrgenommen, tritt andererseits aber ä c häufiger auf.
4. Bei weiter Definition kann MCS verschiedene Ursachen haben, die gemeinsame unspezifische Endstrecke verschiedener Krankheiten sind.
5. Nicht alle vorgebrachten Überempfindlichkeiten sind somatisch bedingt – einige sind psychisch bedingt (damit real), andere evtl. simuliert (damit nicht-real).
6. Umgekehrt sind viele angeblich primär funktionelle, psychische, psychosomatische oder psychiatrische Störungen durch Umwelt- und Arbeitsnoxen bedingt, aber falsch diagnostiziert.
7. Betroffene sind oft psychisch auffällig- meist nicht wegen psychischer Verursachung von MCS, sondern umgekehrt als psychische (Sekundär-) Reaktion auf Leiden und Diskrimination nach Auftreten von MCS.
8. MCS-Betroffene sind keine seltenen Ausnahmen; in BRD sind > 10'000 Betroffene anzunehmen.
9. Überempfindliche Reaktionen werden in verschiedenen Ländern verschieden beschrieben/ erklärt: Stress, psychosomatische Störung, Somatisierungsstörung, psychisches Trauma, CFS, ME, Alkohol- bzw. Drogen-Missbrauch, Lösemittel-, Holzschutzmittel-, Pestizid-, Pyrethroid-, Amalgam-, Sick-Building-Syndrom, etc. Viele MCS-Fälle sind hier eingeordnet.
10. MCS-Betroffene erhalten wenig soziale Unterstützüng, gelt n als merkwürdig, lästig, abweichend; sie werden im Arbeits-, Umwelt-, Verbraucher- und PatientInnenschutz marginalisiert und per Psychosomatisierung und Psychiatrisierung aus Schutzsystemen hinausdefiniert.

Individuelle und soziale Bedeutung von MCS

Die in den USA und Kanada unter MCS beschriebenen Phänomene sind auch bei uns anzutreffen, wenngleich die Verbreitung bisher deutlich geringer ist. Es gibt inzwischen spezielle Selbsthilfegruppen für Chemikaliengeschädigte; daneben Selbsthilfegruppen für ähnliche Krankheitsbilder, wie Chronisches Müdigkeitssyndrom (CFS), Amalgam- und Palladium-Syndrom; weiterhin die Interessengemeinschaft für Holzschutzmittel-Geschädigte (IHG), die inzwischen auch Pyrethroid-Geschädigte organisiert. Wahrscheinlich gehören auch manche Patientinnen mit einer psychologischen, psychosomatischen oder psychiatrischen Diagnose eigentlich zu den MCS-Betroffenen.
Ein Grund für die zeitliche Verzögerung gegenüber Nordamerika ist vermutlich die, bei uns im Vergleich später einsetzende und bisher weniger umfassende Chemisierung vieler Produkte und Lebensbereiche. Allerdings ist die Verzögerung nicht groß und wird zunehmend kleiner. MCS-artige Phänomene werden hierzulande oft nicht als erworbene somatische Krankheit gewertet, sondern schlicht ignoriert, als alltägliches Formtief bagatellisiert, oder als altbekannte Gesundheitsstörung interpretiert: in leichten Fällen als Befindlichkeitsstörung, vegetative Dystonie, neurohormonelle Disregulation oder lästige Überempfindlichkeit ohne Krankheitswert; in schweren Fällen als psychosomatische Krankheit, hirnorganisches Psychosyndrom, Psychose oder genetischer Defekt.
Die sehrgroßeEmpfindlichkeit der MCS-Kranken wird gesellschaftlich meist als ,Überempfindlichkeit' gedeutet, also als Normverstoß. Die darin anklagende moralischeVerurteilung wird gestützt und gerechtfertigt durch Unterstellungen, daß die Krankheit letztlich selbstverschuldet sei oder zumindest einen hohen Eigenanteil habe. Dieses Vorverständnis ist zugleich erfahrungs- und ideologie-gesättigt, kann in einzelnen Fällen sogar richtig sein, ist aber als Kollektivurteil sicher falsch.
Darüber hinaus werden MCS-Kranke von ihrer Umwelt oft psvchopathologisiert. Die Kennzeichnungen hierfür werden der Psychiatrie entnommen; z.B. SimulantInnen, QuerulantInnen, HypochonderInnen, HysterikerInnen, NeurasthenikerInnen, NeurotikerInnen, PsychotikerInnen oder ChemophobikerInnen. Betroffene werden entsprechend belächelt, bedauert oder diskriminiert. Oft wird eine bewußte Täuschung der Umwelt unterstellt, um Vorteile zu erlangen; hier sind Bezeichnungen wie Rentenneurose historisch eingeführt. Solche Bewältigungsversuche des sozialen Umfelds erfolgen in Familie, Nachbarschaft und Betrieb, durch Angehörige, Nachbarn, Kolleginnen und ExpertInnen. Beispiele sind die bis unlängst populäre Psychiatrisierung von Holzschutzmittel-Opfern und Psychosomatisierung von Lösemittel-Opfern.
Die Psychopathologisierung erfolgt nach einem längeren, beidseitig frustrierenden, sozialen Prozeß, in dem sich die Fronten zunehmend verhärten. Anfangs suchen MCS-Betroffene nach Erklärung und Unterstützung. Reagiert die Umwelt mit Unverständnis, Ungläubigkeit oder Bagatellisierung, steigern sich Erregung und oft auch Symptomatik der Betroffenen. Sie reagieren gereizt; dies wird von der Umwelt als böser Wille öder Persönlichkeitsdefekt gedeutet und mit Schuldzuweisungen beantwortet. Betroffene werden so immer mehr zu AußenseiterInnen und zeigen abweichendes Verhalten. Sie können sozial so isoliert sein, daß sie die Reaktion anderer auf vergleichbare Belastungen gar, nicht mehr kennen. Eine gefährliche Psycho- und Soziodynamik kommt in Gang, deren harmlosestes Resultat noch die Wertung der hohen Empfindlichkeit als Überempfindlichkeit ist. Häufiger sind dagegen soziale Diskriminierung und - versteckte oder offene - Aggression (Mobbing).
Auch ÄrztInnen, als medizinische ExpertInnen, können sich durch Psychiatrisierung der Betroffenen, um das Eingeständnis eigener Hilflosigkeit herumdrücken. MCS-Kranke sind unbequem, anstrengend und überfordern schnell die ÄrztInnen, - was als Hinweis auf eine Störung der PatientInnen, nicht der ÄrztInnen, interpretiert wird.
MCS-Betroffene sind oft ExpertInnen-Killer. Auch bei anderen umweltbedingten Gesundheitsstörungen lässt sich häufig beobachten, daß anerkannte Betroffene überdurchschnittlich intelligent und sozialkompetent sind, trotz behaupteter oder bewiesener ZNS-Schädigung. Dies erscheint paradox, läßt sich aber so erklären: Diese Störungen sind bisher AußenseiterInnen-Krankheiten und werden nur von Außenseiter-ÄrztInnen diagnostiziert. Betroffene brauchen Hartnäckigkeit und Geschick, um diese Diagnose zu erhalten. Sie stellen daher eine positive Auswahl - nach Intelligenz und Sozialkompetenz - aus allen Betroffenen dar. Individuell mögen sie beachtliche intellektuelle und affektive Einbußen erlitten haben - war das Niveau vor Schädigung hoch, kann es auch danach noch überdurchschnittlich sein. Diese positive Auswahl betrifft nur aktive SelbstmelderInnen; bei aufsuchender Ermittlung von Betroffenen verschwinden diese Effekte weitgehend.

Gibson nennt MCS eine «unsichtbare Behinderung». Sie führe bei Betroffenen zu
- sozialen Einschränkungen:
Kosten für Diagnose, Behandlung, Rechtsverfahren müssen oft selbst aufgebracht werden; Notwendigkeit, bestimmte Orte und Situationen zu meiden
– psychischen Verletzungen:
Verlust von Gesundheit, Arbeit, Mobilität und Leistungsfähigkeit, reduziertes Gefühl von Identität; reduzierte Affektkontrolle; Verlust von FreundInnen, Isolation bis zum "sozialen Tod"; Einschränkungen der Lebensweise; Diskriminierung durch ExpertInnen.

Die Unsichtbarkeit der Behinderung bedingt, daß die Betroffenen wenig soziale Unterstützung erfahren, sondern eher gezielten Schikanen ausgesetzt sind, die -falls überhaupt problematisiert - als -versuchte «Umerziehung» gerechtfertigt werden.

Politischer Umgang mit MCS

In den USA ist die politische Auseinandersetzung mit MCS schon weiter. Der Vorwurf der Simulation wird kaum noch vorgebracht. Auch die pauschale Psychopathologisierung MCS-Kranker ist dort bei dem größeren Wissen um chemische Risiken und bei der stärkeren gesellschaftlichen Kontrolle ärztlichen Handelns (Qualitätssicherung, Haftung, Schadensersatz) nicht so leicht durchzusetzen.
Es gibt in den USA viele MCS-Betroffene, funktionierende regionale und nationale Betroffenen-Gruppen, eine heftige wissenschaftliche und politische Kontroerse und einen einigermaßen eingespielten Entschädigungsmechanismus auf - aber auch unterhalb der rechtlichen Ebene.
In der amerikanischen Öffentlichkeit ist das Thema MCS oft schon weitgehend «abgehakt». Im US-Bundesstaat Washington ist z.B. das vielerorts verfügbare Angebot von geruchsstoff-freien und hypo-allergenen Produkten (wie Waschmittel, Kosmetika) ebenso selbstverständlich, wie die strikte Durchsetzung rauchfreier Zonen. Ansprüche an die Qualität der Innenraumluft sind enorm gestiegen; die Festsetzung entsprechender Standards wird nicht mehr IngenieurInnen überlassen. VerbraucherInnen-Organisationen entdecken ständig neue Fronten im Kampf gegen MCS: z.B, die schlechte und oft pestizidhaltige Luft in Flugzeugen, übelkeitserregende Duftseiten in :Zeitschriften, Grundwasser-Verseuchung mit Pestiziden, rücksichtsloser Einsatz von Duftstoffen zur psychischen Beeinflussung poten tieller KäuferInnen oder exzessive Ungezieferbekämpfung in Wohnanlagen.
Mit dem Ziel der Kompensation wird eine MCS-Erkrankung inzwischen von der US-amerikanischen, Bundesregierung als Behinderung anerkannt, und ein Gesetz (ADA: Americans with Disability Act) legt ArbeitgeberInnen auf, behinderten-gerechte Arbeitsbedingungen zu schaffen. Bei ArbeitnehmerInnen mit MCS kann dies bedeuten: Reduzierung des Gebrauch von Chemikalien am Arbeitsplatz, vorherige Information bei Gebäudereparaturen und jedem Gebrauch von Pestiziden oder anderen Chemikalien, Einsatz von Luftfiltern am Arbeitsplatz, etc.
Das Problem ist hier die Feststellung des Krankheitsstatus. Wie und wann läßt sich mit ausreichender Sicherheit das Vorliegen einer MCS feststellen, wenn es dafür praktisch keine objektiven Meßverfahren gibt, und die Diagnose sich stark auf die Angaben der Betroffenen stützen muß? In praktisch jedem Fall kann es zum Streit der ExpertInnen kommen.
Auch der Versuch der Haftbarmachung von HerstellerInnen, ArbeitgeberInnen o.ä. führt in große Schwierigkeiten: Wie läßt sich ein Expositions-Status feststellen, wenn die relevanten Expositionen zum Teil gar nicht bekannt sind, und zugleich schon minimale Expositionen relevant sein können? Und die vorgeordnete Frage: Wie ist Haftung noch praktisch möglich, wenn Haftende nicht mehr wissen, was sie den KundInnen, ArbeitnehmerInnen o.ä, gefahrlos zumuten können, da die Personen so kraß unterschiedliche Empfindlichkeiten haben können? Cullen schlägt hier die Einrichtung von Gremien vor, oder sonstige Strategien, um die Subjektivität der einzelnen ExpertInnenurteile zu «normalisieren» ein wenig überzeugender, Versuch, Objektivität durch Intersubjektivität zu erreichen. Das Beispiel der unterschiedlichen wissenschaftlichen Akzeptierung der Malerkrankheit in Dänemark und Deutschland belegt, daß die «scientific communities» ganzer Länder irren können.
Wichtiger als die Kompensation ist die Prävention. Hier gilt, daß Umwelt- und Verhaltensveränderungen, die MCS-Kranken das Leben erleichtern, oft auch für «normale» Personen sinnvoll sind. Aktivitäten in diesem Bereich sind also immer sinnvoll, ungeachtet des genauen wissenschaftlichen Status und Umfangs des MCS-Problems. Allerdings können solche Umwelt- und Verhaltensänderungen oft sehr anstrengend und teuer werden.
Ein US-Gesetz (Occupational Safety and Health Act) fordert zwar, daß niemand durch Einwirkungen am Arbeitsplatz geschädigt werden darf. Auf dem Hintergrund von MCS könnte diese Forderung den Arbeitsschutz revolutionieren. Eine solche Denkart setzt aber Berechenbarkeit voraus: bei diesem Expositions-Niveau werden soviel Personen erkranken, bei jenem soviel. Diese Berechenbarkeit ist bei MCS nicht gegeben, weil MCS-PatientInnen nicht nur eine extreme Ausprägung in der natürlichen Bandbreite menschlicher Empfindlichkeiten darstellen, sondern einerseits auf minimale oder gar nicht-meßbare Expositionen reagieren, und andererseits auch qualitativ anders reagieren.
Angesichts dieses Dilemmas propagiert Cullen die Schaffung von «sicheren Umwelten» und Schonarbeitsplätzen für MCS-Kranke, analog den Einrichtungen für Körperbehinderte. Nur wo dies nicht möglich sei, sollten die Standards für Arbeits-, Umwelt- und Verbraucherschutz allgemein angehoben werden. Prinzipiell lehnt er es aber ab, das allgemeine Schutzniveau an den Erfordernissen dieser Untergruppe der Bevölkerung auszurichten. Stattdessen sollte versucht werden, ihre Einschränkungen und Leiden finanziell zu entschädigen (Typ: Lastenausgleich).
Cullens Argumentation unterstellt, daß das MCS-Problem keine Beziehung zu anderen Gesundheitsproblemen hat; deshalb betont er den qualitativen Unterschied. Insoweit MCS-Betroffene aber doch ähnlich reagieren wie andere Personen - nur schneller und intensiver - und insoweit auch andere Gesundheitsprobleme durch Chemikalien ausgelöst werden, erscheint eine Doppelstrategie sinnvoller: einerseits Schaffung «sicherer Umwelten» für MCS-Betroffene, aber andererseits Einstieg in eine umfassende Reduzierung der Chemisierung von Umwelt und Arbeitswelt - also «Einstieg in den chemischen Ausstieg».
Auch bei uns in der BRD beschäftigt MCS inzwischen ÄrztInnen, ForscherInnen, Arbeits- und UmweltschützerInnen, GewerkschafterInnen, ArbeitgeberInnen, Kran kenkassen, PolitikerInnen, JuristInnen und JournalistInnen. Zwar ist die Krankheit in der Öffentlichkeit noch weitgehend unbekannt, aber wenn das Informationsdefizit abgebaut wird, ist mit einer raschen Zunahme von Meldungen zu rechnen, u.a. durch Abbau des Meldestaus. Momentan sollen mehrere Bundesinstitute an einem Konsensuspapier zu MCS arbeiten, das Ärzteschaft und Versicherungswirtschaft demnächst vorgelegt werden wird.
Die medizinische und politische Anerkennung von MCS in der BRD ist eingeleitet, aber es muß mit einem langen Prozeß gerechnet werden (ähnlich wie bei der Anerkennung der Asbest-Erkrankungen), da keine geeigneten Regelungsstrukturen vorhanden sind, Deregulierung politisch auf dem Programm steht, die Zahl der Betroffenen als sehr gering angesehen wird, sinnvolle Kompensation und Prävention teuer wären, die , Kassen leer sind, die Krankenversicherungen nicht aus der Defensive herauskommen, die Regierungspolitik die Industrie finanziell und moralisch entlastet und die EG-Integration als zusätzliche Bremse wirkt.
Politisch funktionalisiert hierfür werden insbesondere Psychologie, Psychosomatik und Psychiatrie. Seit einigen Jahren wird das MCS-Konzept von dort her kritisiert; die damit bezeichnete Gesundheitsstörung soll in «Toxikopie» umbenannt und als psychosomatische Störung eingemeindet werden. Der «Spiegel» entdeckte im Herbst 1995 den «Ökochonder». Die Weltgesundheitsorganisation WHO (bzw. ihre Unterorganisation IPCS) veranstaltete Anfang 1996 in Berlin eine MCS-Tagung unter Beteiligung ausgewählter, oft industrienaher WissenschaftlerInnen, verschiedener Gesundheits-und UmweltbeamtInnen und (als VertreterInnen sogenannter Nicht-Regierungs-Organisationen) ChemiemanagerInnen.
Die Tagung kam zum Ergebnis, daß es (a) viele unerklärbare umweltbezogene Unverträglichkeiten mit großem Leidensdruck gibt, (b) die Ursache dieser bisher als MCS bezeichneten Gesundheitsstörungen unbekannt sei, (c) man sie daher besser mit «Idiopathic Environmental Intolerances» (IEI) bezeichnen solle und (d) eine verständnisvolle und unterstützende Behandlung angezeigt sei. Damit wurde eine chemische Verursachung/ Auslösung der Krankheit wieder weit in den Hintergrund gerückt und der Versicherungswirtschaft signalisiert, daß bei MCS-Verdacht auf aufwendige Diagnostik verzichtet werden könne.
Insgesamt ist weltweit eine Strategie der Industrie zu erkennen, einerseits gesundheitlich-politische Begriffe zu besetzen, neu zu schaffen oder inhaltlich neu zu belegen, und andererseits Institutionen mit gutem Namen (WHO, Johns-Hopkins-University, EPA) als Aushängeschild und Multiplikator für den Industrie-Standpunkt zu funktionalisieren.

Ausblick

Wenn das notwendige Wissen zu MCS in Zukunft vorliegen wird, ist zu erwarten, dass:

• das heute breit definierte Syndrom MCS entlang bekannter Mechanismen in eine Reihe von unterschiedlichen Einzelstörungen differenziert wird
  – die Abgrenzung gegenüber ähnlichen Syndromen verbessert wird, wie psychosomatischer Störung, Fibromyalgie, CFS, Lösemittel-, Sick-Building-, Pyrethroid-, Holzschutzmittel- und Amalgam-Syndrom
• die Definition von MCS verengt wird, mit dem Effekt, dass von den heute (in den USA) als MCS bezeichneten Fälle ein Teil alten oder neuen psychischen oder somatischen Krankheiten zugerechnet wird, ein anderer Teil als Nicht-Krankheit ausgegrenzt wird und nur ein letzter Teil als Nicht-Krankheit ausgegrenzt wird und nur ein letzter Teil MCS im engeren Sinne darstellt – also ein Verlust an Fällen
• aufgrund einer analog präzisierten Definition anderer Krankheiten mit ähnlichen Symptomen (z.B. psychosomatische Störung, Depression) MCS im engeren Sinne eine Reihe von Fällen aus diesen Krankheiten zugewiesen bekommt – also ein Gewinn an Fällen

Über die Häufigkeit dieses Phänomens läßt sich bisher nur spekulieren, es bestimmt auf jeden Fall das Leben einer Minderheit von Menschen. Trotz der gefürchteten finanziellen und sozialen Kosten ist Forschung hierzu sinnvoll: Sie kann - langfristig - den Betroffenen helfen; sie kann die mit der ungebremsten Chemisierung zu erwartende Zunahme weiterer Fälle vermeiden helfen; und sie kann schließlich durch MCS (ähnlich wie durch AIDS) auf unbekannte oder unbeachtete biologische Mechanismen aufmerksam machen, was neue Fragestellungen und Einsichten ermöglicht, vielleicht sogar Hilfe bei ungelösten Problemen der Medizin.

Auszug aus «Arzt und Umwelt» 1/98

Zur Frage der toxikologischen Äquivalente der MCS

Otmar Wassermann, Kiel

Objektiv betrachtet kann die Toxikologie beim komplexen Krankheitsbild der MCS bisher nur einen relativ kleinen Teil an wissenschaftlicher Erkenntnis beitragen, da das Krankheitsbild bzw. der Symptomenkomplex weit über dieses Fachgebiet hinausreichen und auch die biologisch-medizinische Forschung auf diesem Gebiet bisher wenig geleistet hat. Die betroffenen Menschen zeigen unterschiedliche Symptome, typischerweise aber, mehrere und an mehr als nur einem Organsystem.

Als häufigste Symptome werden u.a. genannt:
Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Abgestumpftheit, Konzentrationsschwäche und Gedächtnisverlust, visuelle und feinmotorische Störungen, Reizbarkeit, Depression, Übelkeit und Appetitmangel, "chemischer Kopfschmerz" ähnlich einer Migräne, Augenprobleme, Atemprobleme, Schleimhautreizungen der oberen Atemwege, Grippe-ähnliche Symptome, Hautprobleme, Störungen in den Bereichen Hals, Nase und Ohren, Magen-Darm, Herz und Kreislauf, Harn- und Geschlechtsorgane sowie Muskel- und Gelenkschmerzen.

Die Symptome können somit praktisch jedes Organsystem, am häufigsten aber das Zentralnervensystem betreffen. Auch wenn die Konstellation der Symptome durchaus einem «Chronic Fatigue Syndrome» ähnelt, werden Induktion und Sensibilisierung bei MCS unterschiedlichsten Chemikalengemischen bzw. Stoffen, wie Pestiziden, Lösemitteln, Verbrennungsprodukten, Zahnmetallen, Formaldehyd, Alkohol oder Drogen u.a., zugeschrieben. Nach Induktion einer MCS kann sie durch weitaus geringere Konzentrationen der Schadstoffgemische oder in der Folge auch von chemisch völlig andersartigen Substanzen ausgelöst werden, wobei ein beträchtlicher Teil der MCS-PatientInnen gleichzeitig Nahrungsmittel-, Alkohol- oder/und Arzneimittelunverträglichkeit aufweist.
Die Tatsache, dass auch Stress und Depression ähnliche psychische Symptome auslösen, wie sie MCS-PatientInnen zeigen, das Fehlen geeigneter Biomarker und einer allgemein akzeptierten Definition des Krankheitsbildes, zusammen mit dem Fehlen plausibler Vorstellungen über MCS-auslösende biologische Mechanismen haben bisher die Forschung über MCS entscheidend behindert. Möglicherweise fördern neuere Vorstellungen über die zentrale Rolle des limbischen Systems im Gehirn bei einer Vielzahl psychischer und physischer Funktionen und seine hohe Empfindlichkeit gegenüber chemischen Stoffen auch bei MCS die wissenschaftliche Erkenntnisfähigkeit.
Es ist lange bekannt, dass Geruchsreize eine starke Wirkung auf verschiedenste vegetative Funktionen ausüben können. Die Nervenendigungen und ihre Rezeptoren im Riechepithel der Nase stehen über die olfaktorischen Neurone mit dem limbischen System in direkter Verbindung. Dieser. entwicklungsgeschichtlich ältere Gehirnteil mit wichtigen, untereinander vielfach verbundenen Teilbereichen, wie Thalamus, Hypothalamus (u.a. die Vernetzungszentrale von Nerven-, Immun- und Hormonsystem), Hippocampus, Mandelkern u.a., bestimmt praktisch alle Körperfunktionen und - über seine komplexen neuronalen Vernetzungen mit der Grosshirnrinde - letztlich indirekt auch die psychischen Empfindungen bzw. Reaktionen und intellektuellen Leistungen des Gehirns. Bei empfindlichen Personen können geruchsintensive Gemische wie «Parfüm», «Gülle», Benzin an Tankstellen etc. z.T. extreme vegetative und zentralnervöse Reaktionen auslösen. Manche Holzschutzmittel-Geschädigten «riechen» geringste Konzentrationen des PCP/Lindan/Dioxin-Gemisches und reagieren u.a. mit Kreislauf- und Sehstörungen, akuter Atemnot, Lymphknotenschwellungen etc.. Es liegt nahe, dass die über die olfaktorischen Neurone in das limbische System übertragenen chemischen Reize dort geradezu «explosionsartig» verbreitet und verstärkt werden, mit der Folge von Überreaktionen oder Dämpfung/ Blockade unterschiedlichster Körperfunktionen. Die aus Tierversuchen bekannten Time-dependent Sensitization (TDS) und limbische Bahnung (limbic kindling), die sich durch chemische und nicht-chemische Reize auslösen lassen, zeigen auffällige Übereinstimmungen mit MCS beim Menschen.
Bei der Einwirkung von Gemischen neurotoxischer Substanzen sind mehrere Ebenen zu unterscheiden:

• neurotoxische Gemische können die frühe neuronale Entwicklung des Embryos sowie die peri- und postnatale Gehirnentwicklung beeinträchtigen;
• auf Rezeptorebene kann die Wirkung additiv oder sogar potenzierend verstärkt oder auch gehemmt werden: interessante Erkenntnisse verspricht die weitere Erforschung , des «Golfkrieg-Syndroms»;
• die Erforschung von «Rezeptoren» als spezifische Bindungsstellen körpereigener Wirkstoffe und mancher Xenobiotica zeigte bisher in zahlreichen Fällen die grosse Variationsbreite und Vielfalt lebender Strukturen, die sich erst im Laufe intensiver Forschungsarbeiten offenbart und von vornherein unterschätzt wird (Beispiele: «Cannabis-Rezeptor», «Morphin-Rezeptor» u.a.). Fortschritte in der Gehirnforschung, werden daher auch heute «unverständliche» Symptome bei MCS und ihre Ursache(n) aufklären helfen;
• bessere Kenntnisse über Signaltransduktion, und induzierte Zellaktivierungen in Zellverbänden werden die bei MCS zu beobachtende rasche Reizausbreitung im limbischen System besser verstehen lassen;
• die Immunregulation kann über zelluläre (z.B. Radikalbildung, Alkylierungen) Funktionsstörungen, Autoimmunreaktionen oder Hapten-Carrier-Reaktionen (kleine Fremdstoffmoleküle binden an grössere, körpereigene Moleküle., wodurch eine Immunantwort ausgelöst wird) gestört werden;
• genetische Defekte und andere Schädigungen, wie Erkrankungen, Mangelernährung, Arzneimittel, Drogen etc. sowie Wechselwirkungen zwischen Bestandteilen der Schadstoffgemische können die neurotoxische Wirkung verstärken;
• Veränderungen im Stoffwechsel (erworben oder genetische bedingt) verlangsamen die Schadstoffentgiftung und verstärken die Toxizität;
• Ein Mangel an Antioxidantien (biochemische «Radikalfänger») kann die toxische Wirkung freier Radikale auf das Immunsystem steigern;
• Porphyrin-Stoffwechselstörungen durch Umweltschädstoffe sind häufiger als bisher vermutet und werden auch mit der MCS-Symptomatik in Verbindung gebracht;
• eine nicht ausreichend empfindliche Diagnostik erkennt vorhandene Störungen nicht, die bisherigen «biochemischen Marker» sind unbefriedigend;
• die bisherige «Grenzwert-Ideologie» grenzt bewusst die Empflindlichen aus und produziert systematisch Fehleinschätzungen von Gesundheitsrisiken durch Schadstoff(gemisch)e;
• jeder Erkenntnisgewinn müsste unverzüglich zu einer vorsichtigeren «offiziellen» Einschätzung von Gesundheitsrisiken durch Schadstoffgemische führen.

Bei der «offiziellen Bewertung» von bisher nur wenigen toxischen Einzelstoffen «(Human-Biomonitoring») werden durch eine Kommission des Umweltbundesamtes «Referenzwerte» von ausgewählten Bevölkerungsgruppen ermittelt, welche als «Hintergrundbelastung» mit dem zu bewertenden Schadstoff angesehen werden und bei welcher keine gesundheitliche Beeinträchtigung unterstellt wird. Gesundheitliche Relevanz wird dagegen bei der Herleitung der «Human-BiomonitoringWerte HBM I und II» (in Blut und Urin) herangezogen, wobei der niedrigere HBM I-Wert eine «nach derzeitiger Bewertung unbedenkliche» Situation «ohne Handlungsbedarf» darstelle, der höhere HBM II-Wert «eine gesundheitliche Beeinträchtigung nicht ausreichend sicher ausschliessen» lasse und «Handlungsbedarf » erfordere. Auch wenn solche Werte aus administrativen und epidemiologisch-statistischen Gründen wünschenswert erscheinen, , können sie im Einzelfall sinnlos sein und Fehldiagnosen fördern.

Hier seien nur einige Beispiele aufgeführt:

Die für Pentachlorphenol (PCP) abgeleiteten HBM I und II-Werte in Serum und Urin sind unbrauchbar, da in keinem Fall einer Holzschutzmittel-geschädigten Person chemisch reines PCP vorgelegen hat, sondern das bekannte PCP/Lindan/Dioxin/Lösemittel-Gemisch dessen komplexe Toxikologie und Toxikokinetik nicht berücksichtig wird. Daher wundert es auch nicht, dass Holzschutzmittel-Exponierte die charakteristischen Krankheitssymtome zeigen, auch wenn ihre PCP-Werte unterhalb der HBM-Werte liegen und die Kommission deshalb glaubt, eine «Unbedenklichkeitsbescheinigung» ausstellen zu können.

Beispiel Formaldehyd: Es gibt genügend Anhaltspunkte, für eine Beeinträchtigung menschlicher Gesundheit auch unterhalb des noch immer gültigen Grenzwertes von 0,1 ppm, wogegen der von der WHO vorgeschlagene Wert von 0.025 ppm hierfür keinen Anlass mehr gibt.

Beispiel Polychlorierte Biphenyle (PCB): Sie sind ein gutes Beispiel, wie die Gewinnung wissenschaftlicher Erkenntnisse einem ständigen Wandel unterliegt, die «offizielle» Bewertung jedoch weit hinterherhinkt. Die analytische Differenzierung in co-planare und nicht-planare (ortho-substituierte) PCB-Kongenere vor etwa 10 Jahren erlaubte auch die toxikologische Unterscheidung, dass erstere eher dioxinähnlich und letztere überwiegend neurotoxisch z.B. durch Störung des Dopamin-Stoffwechsels im Gehirn wirken. Da PCB, wie alle halogenierten persistenten Kohlenwasserstoffe, diaplazentar auf Embryo und Feten übergehen, wird bereits in der 2. Schwangerschaftshälfte der Leberstoffwechsel des Feten durch Enzyminduktion verändert. Was aber bedeutet die Belastung mit derartigen neurotoxischen Schadstoffen für die Entwicklung neuronaler Strukturen beim Embryo? Lässt die Erkenntnis, dass bei PCB-belasteten Säuglingen - neben Vitamin K-Mangel und Schilddrüsenfunktionsstörungen (mit allen sekundären negativen Folgen für die Entwicklung des Kindes) - die Raum- und Farbwahrnehmung beeinträchtigt ist, nicht vermuten, dass mit feineren sensomotorischen Testverfahren das wahre Ausmass der neurotoxischen Gehirnschädigung auch besser erkannt würde?
Trotz dieser heutigen differenzierteren- Kenntnisse über die komplizierte Toxikologie der PCB-Kongenere und ihre z.T. hohe Toxizität wird auch weiterhin die toxikologisch völlig sinnlose «Summe PCB» -wie,vor20 Jahren - als Bewertungsgrundlage, auch von Bundesbehörden, benutzt. Immerhin hat die HBM-Kommission bisher nicht gewagt, die «Normbelastung der Bevölkerung mit PCB» abzusegnen...
Auch wenn diese Beispiele anscheinend nur indirekt, MCS-bezogen sind, so zeigen sie doch, dass eine dogmatische Festlegung und Handhabung von «Grenzwerten» den PatientInnen nicht gerecht werden . Manche GerichtsmedizinerInnen scheinen hier klüger zu handeln, wenn sie beispielsweise das klinische Erscheinungsbild des bei einem Blutalkoholgehalt von 0,.5 Promille völlig Betrunkenen als wichtiger beurteilen, anstatt auf dem «nicht erreichten Grenzwert von 1,0 Promille» zu insistieren!
Umgekehrt geht es nicht selten in der «Umweltmedizin» zu: Das klinische Bild wird ignoriert, nicht erfasst oder fehlgedeutet. Dogmatische Messwerte werden gefordert zum Ausschluss einer Schadstoff-bedingten aber klinisch manifesten - (z.B. psychopathologischen) Befindllichkeitsstörung, die dann als «selbst-verschuldet» erkannt oder gar «auf Kindheitstraumen» zurückgeführt wird.
Es ist an der Zeit, durch intensive Forschung und erfahrene klinische Betreuung den MCS-PatientInnen die nötige Hilfe zu gewährleisten und den derzeitigen ideologisch-emotionalen Stellungskrieg zwischen BefürworterInnen und Gegnerinnen zugunsten der MCS-PatientInnen zu beenden.

Prof. Dr. rer. nat. 0. Wassermann, Institut für Toxikologie,
Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, Brunswikerstr. 10,
D-24105 Kiel, Tel. 0049 431 597 35 42

Literatur
1 Maschewsky, W. Handbuch Chemikalienunverträglichkeit (MCS), medi-Verl.-Ges. für Wiss. und Medizin, Hamburg 1996 2 Beil IR, Miller CS, Schwanz GE, An olfactory-limbic Model of multiplechemicaisensitivity,syndrome:possible,reiationsships to kindling and affective spectrum disorders. Biol. Psychiatry 32, 218 - 242 (1992)
3AshfordNA, MillerCS, Low-levelchemicalsensitivity.- current perspectives. lnt. Arch. Occup. Environ. Health 68, 367 - 376, 1996
4Abou-Donia MB, Wilmarth KR, Jeensen KF, Oehme FW, Kurt TL, Neurotoxicity resulting from coexposure to pyridostigmine bromide, deet, and permethrin.-implications of gulf war chemical exposures. J Toxicol. Env. Health 48, 35 - 56 (1996)
5 Haley RW, Kurt TL, Horn J, Is there a Gulf War Syndrome? JAMA 227, 215-222 (1997)
6 Damarowsky M, Wassermann 0, Porphyrinopathien auf der Grundlage einerMCS-Erkrankung. Zeitung für Umweltmedizin 5, 251 - 255, 1997

Therapeutische Strategien bei Multiple Chemical Sensitivity

Eberhard Schwarz, Bredstedt

Einleitung
Seit 1992 werden in der Institutsambulanz und seit Oktober 1995 auch im stationären Bereich im Fachkrankenhaus Nordfriesland PatientInnen mit MCS erfasst, diagnostiziert und therapiert. Von Anfang an wurde die Arbeit über die Kassenärztliche Vereinigung SchleswigHolstein und das Institut für Toxikologie der Universität in Kiel dokumentiert. Seit 1996 wird eine Studie zur Therapieevalutation über das Institut für Sozialmedizin in der Medizinischen Universität in Lübeck durchgeführt.
Die Auseinandersetzung um Multiple Chemical Sensitivity als Störung mit einer umweltmedizinischen oder psychologisch/psychiatrischen Ätiopathogenese ist noch nicht abgeschlossen.
Das klinisch vielfältige Symptombild wird von allen AutorInnen gleichermassen erfasst (Ashford, Miller, William Rae, Cullen, Monro, Schwarz usw.).
Therapeutische Strategien bei dieser Patientinnengruppe unterscheiden sich jedoch bei den Behandelnden im Hinblick auf die angenommene Ätiopathogenese.
Eine umfassende Dokumentation und Wertung therapeutischer Strategien findet sich bei William Rae (Multiple Chemical Sensitivity, Vol: IV/97). Auf die Probleme von Diagnostik und Differentialdiagnostik wird an dieser Stelle nicht eingegangen.

Arbeitshypothese für MCS
Als Beschreibung von MCS wird die Arbeitshypothese von Cullen (1987) benutzt: «Eine erworbene Störung, die charakterisiert ist durch rezidivierende Symptome, die vorzugsweise an mehreren Organsystemen, die als Antwort auf nachweisbare Expositionen gegenüber vielen chemischen miteinander nicht verwandten Stoffen bei Dosen auftritt, die weit unter denen liegen, die in der Allgemeinbevölkerung als schädigend gehalten werden. Kein allgemein akzeptierter Test physiologischer Funktionen, der mit diesen Symptomen korreliert, kann nachgewiesen werden.»
Veränderte operationalisierte Kriterien für die Diagnose wurden vorgeschlagen, führen jedoch nach unserer Einschätzung für das klinische Vorgehen zu keiner entscheidenden Veränderung (IEI u.a.).
Die Beschreibung von Cullen hat sich im klinischen Alltag als tragfähiger Ansatz bewährt, sollte allerdings in erweiterter Form Anwendung finden. Hypersensitivität wie oben beschrieben, beschränkt sich häufig nicht auf Chemikalien, sondern bezieht sich auch auf flüchtige biologische Agenzien, Nahrungsmittel und elektrische, magnetische und elektromagnetische Felder sowie ggfs. ,auch auf noch andere physikalische Faktoren.
MCS ist häufig der Schlüssel für die erfolgreiche Behandlung sogenannter fixed name diseases wie Asthma bronchiale, arterieller Hypertonus, Autoimmunerkrankungen, neurologische Störungen u.a.. Dies gilt es zu berücksichtigen.

Therapeutische Strategien
Das Fachkrankenhaus Nordfriesland hat vieljährige psychiatrische und psychosomatische Erfahrungen und ist über psychisch und psychiatrisch gestörte PatientInnen (Depressionen, Ängste, Erschöpfungssyndrome u.a.) auf dieses Störungsbild gestossen worden. Wir mussten vor Jahren feststellen, dass unsere herkömmlichen klinisch psychologischen und neuropsychiatrischen Behandlungsmodelle nur begrenzten Erfolg hatten. Erst die Hereinnahme weiterer (somatischer) Behandlungsansätze brachte einen grösseren Behandlungserfolg. Umweltmedizinische und psychologisch/psychiatrische Behandlungsansätze werden jetzt zusammen entsprechend ihrer Gewichtung bei den PatientInnen angewandt.

Dazu gehören:

• Die Entwicklung eines tragfähigen therapeutischen Bündnisses über psychotherapeutische und psychoedukative Massnahmen

• Erarbeitung und Durchführung nachhaltiger Expositionsmeidungs- und –minderungsstrategien, dies gelingt nur mit entsprechenden Verhaltungsänderungen
• Eliminations-, Rotationskost u.a.
• Behandlung und Supplementierung mit Mikro- und Makronährstoffe
• Hyposensibilisierung nach der modifizierten Millertechnik
• Andere medizinische Massnahmen

Bei der Vielzahl und dem Wechsel gestörter psychischer, mentaler und somatischer Funktionen erscheint es logisch, dass es auch vielfältige Interventionsmöglichkeiten gibt. Dies bewahrheitet sich in der klinischen Praxis. Wichtig ist allerdings, dass die Übersicht über einen komplexen Behandlungsansatz erhalten bleibt und der Verlauf sorgfältig dokumentiert und kontrolliert wird. Entscheidend scheint zu sein, dass weniger dann mehr ist, wenn der Überblick erhalten bleibt und entsprechende Behandlungsfelder konsequent symptom-/störungsbezogen genutzt werden. Jedes dieser Behandlungsfelder ist offen für neue Entwicklungen.

Wege zu einem tragfähigen therapeutischen Bündnis von PatientIn und ÄrztIn
Wegen der Komplexität des Störungsbildes und der hohen Verantwortung der PatientInnen für den Verlauf ist ein tragfähiges therapeutisches Bündnis Grundvoraussetzung für eine umfassende und nachhaltige Therapieplanung.
Verschiedene Voraussetzungen für dieses Bündnis müssen gegeben sein:

• Akzeptanz der Verlaufsberichte der PatientInnen
• Erfassung der Krankheitsmodelle der PatientInnen
• Einschätzung der psychischen und mentalen Kompetenzen und Symptome und damit verbunden eine Einschätzung von Persönlichkeit und Verhalten der PatientInnen
• Klärung des Lebensstils und der sozioökonomischen Möglichkeiten
• Erfassung des Verhaltens in häuslicher und beruflicher Situation
• Klärung des Verhaltens im Hinblick auf Nahrung und Genussgifte
• Klärung iatrogener Traumatisierungen

Hieraus ergeben sich sehr schnell Konsequenzen, die zunächst eindeutig auf der Seite des Patienten oder der Patientin liegen. Umweltmedizinische Massnahmen werden in dieser Phase nur vorsichtig begonnen.
Es gilt vor allen Dingen bei Patientinnen ein positives Selbstbildnis, Selbstbehauptung und Verhaltensstrategien zu entwickeln. Insbesondere die Überzeugung, die eigene schwierige Situation und das Umfeld beeinflussen zu können, sollte bestärkt werden. Es gilt, die Patientinnen aus ihrer Opferrolle herauszubringen aber ebenso aus einer Anspruchshaltung.
Ausserdem haben die Patientinnen das Recht auf Symptome und Unglücklichsein. Trotz dieser schwierigen, oft in die Ambivalenz zurückführende Lebenseinstellung können Copingstrategien verstärkt werden (Expositionsmeidungen/-minderung),. Ausserdem sollten die PatientInnen bestärkt werden, dass ihre Störung,. und sei sie noch so intensiv, eine funktionelle Störung mit einer guten Chance zur Stabilisierung und Heilung darstellt.

Drei Problembereiche stehen häufig einer positiven Therapieplanung und Entwicklung entgegen:

• Schwere psychische und psychiatrische Symptome, die der Verarbeitung der Realität und Umsetzung eigenverantwortlicher Behandlungsstrategien entgegen stehen (hierzu gehören insbesondere Ängste, Depressionen, verschiedene Persönlichkeitsstörungen und gelegentlich auch allgemeinpsychiatrische Störungen). Die psychischen Störungen können schon vor de Auftreten von MCS vorhanden sein. Häufig jedoch sind sie Folge des belastenden Krankheitsverlaufs oder Ausdruck einer neuropsychologischen Problematik von MCS.
• Fixierte Krankheitsmodelle auf seiten der PatientInnen führen zu Schwierigkeiten bei der Selbstwahrnehmung und Planung therapeutischer Strategien. Ein einseitiges toxikologisches Modell (Vergiftungsmodell) führt dazu, dass die PatientInnen ständig Vergiftungsattribuierungen an ihre Umgebung machen und nach Therapien suchen, die diesen Vorstellungen scheinbar gerecht werden. Dieses Vergiftungsmodell wird häufig von ärztlicher Seite geprägt. Wir halten unsere Patientinnen an, das Wort Vergiftung bei der Beschreibung der Symptome vollständig zu vermeiden. Gleichermassen problematisch, zumeist von den Patientinnen nicht anerkannt, ist das Festhalten an einem rein psychiatrischen und/ oder psychologischen Erklärungsmodell. Dieses Modell lässt die Patientinnen in ihrer Exposition gegenüber intoleranten Stoffen und führt zu entsprechenden negativen Konsequenzen.
• Meist nach längeren Krankheitsverläufen sind die Patientinnen am Ende mit ihren sozialen und ökonomischen Möglichkeiten, das Umfeld entsprechend dem Krankheitsverlauf zu gestalten.

Iin dem obigen Zusammenhang sind folgende Punkte zu berücksichtigen. Es muss geklärt werden, ob die Patientinnen konkurrierende Therapien anwenden. Jede therapeutische Arbeit ist schwierig, wenn die Patientinnen abspalten und Dinge verschweigen, die ihre Krankheit und Gesundheit betreffen. Dies geschieht oft in einer sehr ambivalenten passiv aggressiven oder aggressiven Verhaltensweise. Nicht selten tauchen in. diesem Zusammenhang Drohungen und Erpressungsversuche auf z.B. wird dem Behandler zugeschrieben, dass er für den drohenden Tod des Patienten/der Patientin verantwortlich sei, wenn nicht bestimmte Leistungen sofort erbracht werden.
Es ist ersichtlich, dass die Entwicklung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung für sich genommen ein langer Prozess darstellt. Mit zunehmender Compliance der PatientInnen mit Selbstreflektion und Dokumentation (Tagebuch) kann schliesslich ein nachhaltiges umweltmedizinisches Therapieprogramm, Stabilisierung und, Rehabilitierung der PatientInnen durchgeführt werden.

Expositionsmeidung und –minderung
Expositionsmeidung und -minderung auf unterschiedlichen Ebenen sind für die Stabilisierung und Rehabilitierung von MCS-PatientInnen Voraussetzung. Die vorgeschlagenen Massnahmen klingen im ersten Augenblick einfach, stellten aber erhebliche praktische (soziale und ökonomische) und intrapsychische Probleme dar.
Konditionierte Unverträglichkeitsreaktionen treten auf, können jedoch im weiteren Verlauf in der Regel von den direkt umweltbedingt ausgelösten Reaktionen unterschieden werden.
Betroffene sollten belastete Innenräume nicht selbst renovieren, sie sollten die Beratung und die Hilfe von Fachleuten suchen. Es gibt verschiedenste Provokationsquellen in Innenräumen (Biozide, Teppichböden, Holzschutzmittel, -Heizungsbrenner im Wohnbereich, Spanplattenmöbel, MVOCs, Druckerzeugnisse, Textilien, Hausstaub u.a.).
Häufig werden verschiedene volatile Chemikalien im Haushalt durch Kosmetika und Reinigungsmittel ausgebracht (parfümierte Körperpflegemittel, Waschmittel, Weichspüler, Desinfektionsmittel, Backofenreiniger, Lederspray, Schuhcreme u.a.).
Bei einigen PatientInnen gilt es auch bestimmte Kochgeschirre (Edelstahl) auf dem Hintergrund extremer Metallintoleranzen zu meiden.
Zur Expositionsmeidung gehört auch, die Entfernung von unverträglichen Metallegierungen und Kunststoffen im zahnprothetischen Bereich. Die Lösung dieser Problematik ist im wahrsten Sinne des Wortes schmerzhaft und teuer. Häufig übersteigt die Aufgabe die finanziellen Möglichkeiten der Patientinnen.
Die Reduzierungen von symptomprovozierenden Stoffen am Arbeitsplatz stellt ein Problem der besonderen Art dar. Hier kommt es in der Rege( zu einer Fülle von Missverständnissen zwischen Betroffenen und ArbeitgeberInnen.

Eliminations-/Rotationskost und andere diätetische Massnahmen

Zu unseren Erfahrungen gehört, dass frische Kost aus biologischem Anbau in der Regel verträglicher ist als prozessierte und konservierte Nahrung. Hilfreich für den Umgang mit Nahrung erweist sich die Rotationsdiät. Die Rotationskost ist eine abwechslungsreiche ausgewogene Ernährung und ist für alle PatientInnen sinnvoll, unabhängig von etwaigen Nahrungsmittelintoleranzen. Die Kostform bietet eine grosse Auswahl an Lebensmitteln und verhindert so, die sich ständig wiederholende Einnahme einiger bestimmter Lebensmittel. Ziel der Rotationskost ist es zum einen die Anzahl der ausgewählten Lebensmittel zu erhöhen und zum anderen, die Verzehrshäufigkeit der einzelnen Lebensmittel zu senken (Expositionsminderung). Bestimmte extrem unverträgliche Nahrungsmittel müssen weggelassen werden (Expositonsmeidung). Unverträglichkeitsreaktionen auf Nahrungsmittel können teilweise durch die Gabe von einem Mastzellstabillsator (Cromoglizinsäure) und alkalisierenden Substanzen (Natrium-, Kalium- und Kalziumbicarbonat) beeinflusst werden.

Behandlung und Supplementierung mit Mikro- und Makronährstoffen

Das Ausmass und die Dauer von Unverträglichkeitsreaktionen insbesondere im Nährstoffbereich führt häufig zu einer Kompromittierung der Utilisation von Nährstoffen mit entsprechenden metabolischen und physiologischen Funktionsstörungen bis hin zu strukturellen Störungen (z.B. Myopathien, Neuropathien u.a.).
Wir haben versucht unsere klinischen Beobachtungen über laborchemische Parameter und Funktionsteste (Coffein-Paracetamoi-Aspirin-Teste - (Phase I und Phase II in der Metabolisierung) und Lactulose/Mannitoltest - (leaky gut)) zu objektivieren, Dies gelingt nur bedingt.
Es gibt eine deutliche Hierarchie in der Anwendung von Mikro- und Makronährstoffen.
Bei leichten Verlaufsformen von MCS reichen konsequent durchgeführte Expositionsmeidungs- und -minderungsstrategien sowie eine adäquate Kost zur Stabilisierung aus.
Bei anhaltender Erschöpfbarkeit, Infektanfälligkeit, schweren Symptomen wie Asthma u.a. versuchen wir, neben ggfs. notwendigen herkömmlichen Medikationen zunächst mit oralen antioxidativen und/oder antiinflammatorischen Regimen in Anlehung an J. Monro (London) zu behandeln.

Antioxidantien
500-C Methoxyflavone (vit C/bioflav.) 1 g three times daily
Vitamin E 1.000 i.u. daily
Beta-carotene 25.000 i.u. daily
Selenium picolinate 200 mcg daily
Reduced glutathione 300 mg daily
Multivitamins/minerals 2 daily
Zinc citrate 30 mg at night
Cysteplus (N-acetylcysteine) 500 mg daily
GT-EX (green tea extract) two twice daily
(nach J. Monro)

Anti-inflammatory
Omega plus (DHA/EPA) 2 twice daily
GLA forte (Borage oil) 1 three times daily
Vitamin C 1 g three times daily
Beta-carotene 25.000 i.u. daily
Zinc citrate 30 mg at night
Pantothenic acid 200 mg daily
Cobamide (Vitamin B 12) 1.000 mcg daily
Folic acid 800 mcg daily
Multivitamins/minerals 2 daily
(nach J. Monro)

Bei chronischer Erschöpfung wird wieder u.a. ein sgn. Ultra-Clear/Ultra Clear Sustain-Protokoll (ein medical food mit angereicherten Mikronutrienten und hypoallergenen Makronährstoffen) durchgeführt. Anschliessend erfolgt eine Behandlung mit Mikronährstoffen, die den Stoffwechsel der Mitrochondrien stützen. Dies geschieht unter der Arbeitshypothese einer gestörten oxidativen Phosphorylierung in den Mitochondrien.

Fatigue/mitochondrial resuscitation
Multivitamins/minerals 2 daily
Vitamin C 1 g three times daily
Beta-carotene 25.000 i.u. daily
Vitamin E 1.000 i.u. daily
Co-enzyme Q 10 60 mg daily
Carnityl (acetyl-L-carnitine) 2 twice daily
Omega plus (DHA/EPA) 2 twice daily
GLA forte (Borage oil) 1 three times daily
Cobamide (Vitamin B 12) 1.000 mcg daily
Folic acid 800 mcg daily
DMG (dimethylglycine) 1 tsp daily
Magnesium complex 100 mg twice daily
P.A.K. (alphaketoglutarate/pyridoxine) 1 three times daily
(nach J, Monro)

Jeder dieser Behandlungspläne wird individuell und verlaufsorientiert angewandt. Insbesondere sind Intoleranzreaktionen zu berücksichtigen. Bei anhaltenden gastrointestinalen Störungen wird nach Klinik und Austestung eine Dysbioselenkung und evtl. ein Ultra Clear Sustain Protokoll durchgeführt. Falls notwendig wird auch antibiotisch behandelt.
Bei leichten, mittleren bis schweren Verlaufsformen können über diese Behandlungsstrategien gute Erfolge erzielt werden.
Bei schweren und schwersten Verlaufsformen und bei sowohl Intoleranzen wie auch schweren Utilisationsstörungen mit reduziertem Allgemeinzustand und Organerkrankungen ist die parenterale Versorgung mit Mikro- und Makronährstoffen notwendig und sinnvoll.
Positive Erfahrungen wurden bei den Mikronährstoffen insbesondere mit der parenteralen Gabe von hohen Dosen Vit.C und B-Vitaminen gesammelt, bei den Mineralien spielt Magnesium eine herausragende Rolle. Eine besondere Rolle scheint auch die Aminosäure Glutamin zu spielen.

Hyposensibilisierung nach der modifizierten Millertechnik (J. Monro)

Ziel der Methode ist es 1. über sublinguale und intrakutane Testung mit verdünnten - Lösungen (ohne Konservierungsmittel) Substanzen zu identifizieren, die Symptome auslösen, und 2. soll die Verdünnung herausgefunden werden, die Symptome zum Abklingen bringt. PatientInnen werden entsprechend ihrer Anamnese auf eine Vielzahl von Substanzen ausgetestet und auf sgn. Neutralisationsdosen eingestellt. Dieser Behandlungsansatz ist ressourcenaufwendig. Bei Chemikalien wie Nahrungsmitteln wird diese Methode im einfachen Blindversuch durchgeführt. Die PatientInnen nehmen ihre Vakzine für viele Monate, meist täglich. Bei einigen Patientinnen ist eine dauerhafte Behandlung mit dieser Methode notwendig.
Die Vakzine werden sowohl präventiv als auch bei akuten Symptomen angewandt.

Andere medizinische Massnahmen

Eine Reihe von anderen medikamentösen Interventionen werden von uns eher vorsichtig angewandt. Dazu gehören bestimmte immunologische und endokrinologische Medikamente (Globulin und Melatonin). Relativ häufig kommen zu uns Patientinnen, die eingestellt sind auf Schilddrüsenhormone, Sexualhormone, systemisches Kortison, Opioide, Psychopharmaka u.a.
Häufig gelingt es, die systemische Behandlung durch andere Massnahmen überflüssig zu machen. Internistische Behandlungen können noch häufig im Verlauf modifiziert und reduziert werden.

Prognose

Der Verlauf der Störung wird entscheidend geprägt durch Lebensbedingungen und Verhalten, die der Störung angepasst sind. Ohne adäquate Wohn- und Arbeitsbedingungen, ohne angepasste Ernährung und Sozialverhalten haben Patientinnen wenig Chancen eine nachhaltige Veränderung zu erzielen. Zum einen hängt dies von den finanziellen Ressourcen, der praktischen Unterstützung im sozialen Umfeld (PartnerInnen, Familie, ArbeitgeberInnen), zum anderen von der Motivation der Patientinnen im Hinblick auf Sozial- und Essverhalten ab.
Erst dann hat der Arzt/die Ärztin eine Chance sich erfolgreich an der Behandlung von MCS zu beteiligen. Die Behandlung der Störung und die Förderung geistiger und körperlicher Leistungsfähigkeit ist langzeitig. Die oben beschriebenen Behandlungsstrategien sind auf viele Monate und Jahre ausgerichtet. Für längere Zeit stellt MCS bei den Betroffenen eine grosse Behinderung dar.
Die Erfahrungen von uns und anderen (W. Rae, J. Monro, K.D. Runow) zeigen jedoch, dass unter Einhalt vieler environmentaler und umweltmedizinischer Massnahmen eine gesundheitliche Stabilisierung und Rehabilitation innerhalb Von Monaten und Jahren, entsprechend der Schwere des Krankheitsbildes, möglich ist.

Dr. Eberhard Schwarz, Fachkrankenhaus Nordfriesland, Krankenhausweg 3, D-25821 Bredstedt, Tel. 0049 4671 90 41 40, Fax 0049 4671 90 41 50

Konzept und Realisation:  Pietro Somaini   und  Thomas Walser           Grafik: Meaulnes Legler ,  ARC Graphics

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Last updated 08.07.98