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Hausarztmedizin

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Der ausserordendliche Fall des Monats

Ein 29jähriger Müllabfuhrarbeiter litt seit Jahren an Atemnot verbunden mit Fieberschüben und fühlte sich abgeschlagen.
Nach Ausschluss einer Tuberkulose wurde eine allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) diagnostiziert. Es handelt sich dabei um die häufigste allergische Pilzerkrankung des Atemtraktes. Schimmelpilze wie Aspergillus fumigatus finden im Biomüll ideale Wachstumsbedingungen. Messungen zeigten, dass die Luft hinter Müllabfuhrwagen, die von den Arbeitern eingeatmet wird, mit hohen Pilzkonzentartionen belastet ist. Die Schimmelpilze werden aus dem Biomüll in die Luft aufgewirbelt und können im Atemtrakt Allergien aislösen.
(Quelle: www.bgfa.ruhr-uni-bochum.de/info/info1096/info4.html )

Ein 72jähriger, willensstarker Mann erlitt einen mittelschweren Myokardinfarkt, verweigerte die Hospitalisation aber, bis er seiner diabetischen Ehefrau, die zudem an rheumatoider Arthritis litt, die Insulin-Selbstinjektion erfolgreich instruiert hatte, wozu er zwei Tage benötigte. Der Hausarzt gab ihm in dieser Zeit übrigens Aspirin zur Blutverdünnung (für Arztkollegen: nicht bei Verdacht auf Aneurysma dissecans!). Der weitere Verlauf bei den Ehepartnern war komplikationslos.
(mitgeteilt von F.Schmid, Spezialarzt Innere Medizin FMH, Ittigen; in Medical Tribune Nr.13, 27.3.98)

Hier ist mein erster "Generikum-Patienten-Verlust":
Ein Riesen-Sparpotential für uns Hausärzte ist das Verschreiben von sgn. Generika, d.h. in der Zusammensetzung praktisch identische Nachahmer-Medikamente, die aber meist enorm viel billiger als die bekannten Originalpräparate sind.
Also gab ich einer meiner älteren Patientinnen gegen Schmerzen das Ben-U-ron, 20 Tabletten zu 2.40 Fr. (als Ersatz zum Original Panadol, 20 Tabletten = 5.20).
Da sie fast nicht glauben konnte, dass so "dreck-billige Pillen" existieren können, habe sie erstmals diesen beiliegenden Waschzettel genau durchgelesen und darin alle Symptome als Nebenwirkung gefunden, an denen sie litt. Notabene hatte sie eine akute Nierenbeckenentzündung, welche massive Schmerzen und Harnstörungen verursacht, wiegt an die 150 Kilogramm und bewegt sich nur noch mit Ach und Krach vom Wohnzimmer in die Toilette...
Ich speise sie nicht nur mit "Dreck-Pillen" ab und behandle sie so wie den "letzten Dreck" - ich mache sie auch noch krank damit! Ich bin wirklich der falsche Arzt für sie!
(mitgeteilt von Thomas Walser)

Ein 30jähriger Patient berichtet, dass er wiederholt in Schwierigkeiten geriet, weil er bei der Begrüssung die Hand seines Gegenübers nicht gleich wieder loslassen konnte. Er hat sich deshalb angewöhnt, kurz vor solchen Gelegenheiten die Faust mehrfach zu öffnen und zu schliessen, wodurch das Händereichen jeweils besser ging.
Er klagte auch über Muskelsteifigkeit besonders bei Kälte. Seine Konstitution war eher athletisch.
Mein Schlag mit dem Perkussionshammer auf einen Muskel löste ein Zusammenziehen aus.

Diagnose: Myotonie! Zu unterscheiden ist die kongenitale Form, die meist die tägliche Verrichtungen nur gering behindert und eine Therapie meist nicht erforderlich macht und die "Myotone Dystrophie (Curschmann-Steinert)" - beides autosomal dominant vererbt, die zweite Form aber durch die Kombination mit einer Muskeldystrophie (Schwäche von m. sternocl.mast., brachiorad., peronei, Gesicht, Zunge, Herz) und einem chronisch verschlechterndem Verlauf viel tragischer und die Lebenserwartung verkürzend. Physiotherapeutische Behandlungen und in schweren Fällen Medikamente (Mexiletin und Tocainid) können lindern.
(der Hausarzt/-in will anonym bleiben)

Piercing: Als Hausarzt erlebt man immer wieder Dinge, die einen schier aus den Latschen hauen. Der Anblick des 24jährigen professionellen Bodypiercers war so beeindruckend, dass man sein eigentliches Problem kaum wahrnahm. "Der junge Patient suchte mich wegen einer milden Blepharitis (Lidentzündung) des linken Auges auf", berichtet ein britischer Kollege in der Zeitschrift pulse. Doch das erwähnt er eigentlich auch nur so nebenbei. Der junge Mann, betont der schwer beeindruckte Doktor, hat sich nicht nur Ohren, Nase, Zunge und Hals durchbohrt, auch seine beiden Brustwarzen und die Vorhaut sind mit Ringlein verziert. Lesen Sie auch über die Gefahren beim Piercen in unserem Patientenforum: http://www.hausarzt.ch/content/patienten_forum.php?id=28

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Die 90 jährige Patientin stürzt unweit der Praxis und wird humpelnd von Passanten gebracht. Sie verspürt Schmerzen in der linken Hüfte. Klinisch findet sich eine Druckdolenz im Gesäss und über dem linken Trochanter, keine Bewegungseinschränkung, keine Aussenrotation oder Verkürzung des linken Beines. Hier ist das Unfallröntgenbild.
Ich stelle die Diagnose einer Hüftkontusion links und entlasse die Patientin mit der üblichen Analgetika-Therapie nach Hause. Am folgenden Tag besuche ich sie zuhause, da die Schmerzen nicht ganz beherrschbar sind, sie kann sich einigermassen bewegen.
Am 3.Tag ist sie nicht mehr in der Lage, das Bett zu verlassen, ich weise sie mit Verdacht auf eine Schenkelhalsfraktur ins Spital ein. Hier sind die Spital-Röntgenbilder.
Später betrachte ich das Unfallbild nochmals mit technischen Tricks genauer: Es ist eine schmale Frakturlinie ohne Dislokation sichtbar, hier der Röntgenbild-Ausschnitt des Unfallbildes.
Inzwischen geht die Patientin (nach 3 Monaten) wieder ohne Stöcke. Was habe ich daraus gelernt: Röntgenbilder sind auch im Alltagsstress immer genauestens abzusuchen und Frakturen sind nicht unbedingt sofort sichtbar und stabil. (erlebt von Pietro Somaini)

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Trügerische Muskelpracht – hier fehlt nur das Fett!
Ein Bild von Mann, strotzend vor Kraft und Gesundheit - diesen Eindruck vermittelt dieser 23jährige muskulöse Patient. Aber weit gefehlt: Der Mann leidet seit seinem 17. Lebensjahr an einem Diabetes, der sich durch Insulin partout nicht einstellen lassen will. Zwar sind bislang keine akuten oder chronischen Komplikationen aufgetreten. Aber das HbA1c. ist mit 12,6% recht hoch und die Triglyzeride steigen nahrungsabhängig gar auf gigantische Werte von über 3000mg/dl an, bei normalem Gesamtcholesterin.
Dieser Mann verkörpert einen klassischen Fall von erworbener, totaler Lipodystrophie, schreibt Professor Dr. B.Truniger, Luzern, in der Schweizerischen Medizinischen Wochenschrift. Der Patient treibt zwar regelmässig Sport - er ist Fussballer -, aber mit Bodybuilding stählt er seine Muskeln nicht. Er leidet an einem Mangel an metabolisch aktivem Fettgewebe, der seinem Körper ein herkulesartiges Aussehen verleiht. Neben der scharf gezeichneten Muskulatur und fehlendem subkutanen und bukkalem Fett sind dickes, krauses Haar und eine Hepatomegalie kennzeichnend für das Krankheitsbild.

Quelle: B. Truniger, Kantonsspital Luzern; Schweizerische Medizinische Wochenschrift, 128. Jg., Nr. 1/2 (1998), S. 45

Die 75 jährige Patientin leidet seit über einem Jahr an einer Bursa praepatellaris (geschwollener Schleimbeutel vor der Kniescheibe), ohne sich an einen Unfall erinnern zu können. Ich habe den Schleimbeutel mehrmals punktiert und dabei immer einige ml Flüssigkeit herausziehen können. Da sich trotz mehrfacher Injektionen von Steroiden der Schleimbeutel immer wieder neu füllte, war nun eine operative Entfernung dieser Bursa vorgesehen. Der Operationstermin war schon fixiert, als der Patientin vor zwei Monaten ein Kind mit dem Velo so " unglücklich " ins Knie fuhr, dass der Schleimbeutel unter der Haut platzte, sich aber keine oberflächliche Wunde bildete. Nach Abheilen des leichten Blutergusses bildete sich die Schleimbeutel-Schwellung nicht mehr neu aus. Auch heute zeigt sich das Knie weitgehend unauffällig, so dass der Operationstermin abgesagt werden kann. (erlebt von Pietro Somaini)

Ein 29 jähriger Ägypter findet sich mit Hämaturie und Diarrhöe in der Sprechstunde ein. Aus sprachlichen Gründen ist eine vernünftige Anamnese nicht zu erheben. Ein erster Verdacht lässt an eine Bilharziose denken. Im Urin finden sich viele Erythrozyten, aber trotz intensivster Suche sind keine Schistosomen zu finden. Es wird eine Stuhl-Untersuchung angeordnet: Man findet prompt Schistosoma mansoni. Dieser Erreger bewirkt zwar eine Bilharziose des Darmes, aber nicht die Blasen-Bilharziose (Schistosoma haematobium), an welche wegen der Hämaturie gedacht wurde. Auslöser dafür war eine Gonorrhoe. Nach der spezifischen Therapie war der Patient beschwerdefrei. Fazit: Ich habe das falsche gesucht und das richtige gefunden. Oder: Nicht alle Vorurteile wirken sich negativ aus.
(erlebt von Pietro Somaini)

Mit der 23-jährigen Flüchtlingsfrau aus Somalia konnte ich mich nur via ihren knapp englisch radebrechenden Ehemann unterhalten.
Schmerzen im linken Oberbauch, z.T. atemabhängig. Druckschmerz im linken Oberbauch, übriger Status unauffällig.
Im Labor: Blutsenkung 34mm, normales Blutbild, Amylase 320 (1½ x Norm), übrige Chemie unauffällig.
Der Ehemann der Patientin hatte schon vorher mein Ultraschallgerät gesehen und vorgeschlagen, doch mit diesem Computer zu schauen. Nach Erhalt der Amylase stimmte auch ich zu. In der Bauchspeicheldrüse (Pankreaskorpus) sah ich eine 2 cm grosse echoarme Struktur. Wegen Zeitdruck und schwierigen Untersuchungsbedingungen (Adipositas, Meteorismus, kaum Kooperation) verzichtete ich (leider) auf die weitere systematische Sonographie des gesamten Abdomens, sondern veranlasste ein Abdomen-Computertomographie: mehrere vergrösserte Lymphknoten im hinteren Bauchgebiet, mehrere aufgehellte Zonen im Psoasmuskel links (wahrscheinlich von Lymphknoten ausgehend), ebenfalls im Pankreaskorpus, sowie in der Milz. Punktions-Zytologie aus M. psoas links: frische tuberkulöse Läsionen. Das Thoraxröntgenbild war normal, Sputum negativ.
Es handelte sich also um eine extrapulmonale (= ausserhalb der Lunge) Tuberkulose.
Der Infektiologe am Stadtspital mit Erfahrung in Entwicklungshilfe in Somalia erzählte mir vom möglichen Ansteckungsmodus: In Holzbottichen wird Kamelmilch in der dortigen Hitze zu einem kefirartigen Brei "gezüchtet" und dann gegessen. Eine 12-monatige tuberkulostatische Therapie heilte die Frau vollständig.
Seither bin ich für zahlreiche SomalierInnen in Zürich der beste Arzt der Welt ("we always include you in our prayers")...
(erlebt von Kaspar Von Blarer)

Eines Tages wurde er (Dr.Sassall aus "Geschichte eines Landarztes" von John Berger - ausgezeichnetes Zeugnis einer ganzheitlichen Hausarztmedizin, in der die Menschlichkeit noch im Mittelpunkt steht!) zu einem Rentnerpaar gerufen, das seit dreissig Jahren im Ort ansässig war. Jedes Jahr nahmen sie am Seniorenausflug teil. Gewöhnlich traf man sie jeden Samstagabend ab acht Uhr in der Kneipe. Vor langer Zeit hatte die Frau auf einem grossen Anwesen in der Nähe als Hausmädchen und der Ehemann bei der Eisenbahn gearbeitet. Der Mann sagte, seine Frau würde "untenrum bluten".
Sassall redete ein wenig mit ihr und bat sie dann, sich für die Untersuchung auszuziehen. Er ging in die Küche, um ihr dazu Zeit zu geben. Der Ehemann sah ihn ängstlich an und nahm die Uhr vom Kaminsims, um sie aufzuziehen. In diesem Alter kann es der Anfang vom Ende für beide bedeuten, wenn die Frau ins Krankenhaus muss.
Als er in die Stube zurückkam. lag die Frau auf dem Sofa. Ihre Strumpfhose war herabgerollt, und ihr Kleid hochgezogen. "Sie" war ein Mann. Er untersuchte sie und fand ausgeprägte Hämorrhoiden als Ursache der Blutungen. Weder er noch der Ehemann oder "sie" erwähnten das Geschlechtsorgan, das nicht hätte dort sein sollen. Es wurde übersehen. Oder. besser gesagt, er war gezwungen, es zu akzeptieren, wie das Paar es aufgrund eigener Überlegungen getan hatte, über die er nie etwas erfahren würde...

Eine 22-jährige Somalierin kommt 40 Minuten zu spät zur ersten Konsultation mit Ehemann und ihren zwei Kindern. Das Wartezimmer ist voll. Der Ehemann spricht recht gut französich, die Frau ist verhüllt und spricht kein Wort. "Rückenschmerzen". Die Kosultation ist völlig chaotisch. Ich bin hauptsächlich damit beschäftigt, zu verhindern, das die zwei sympathischen kleinen Kinder mein Sprechzimmer vollends aus den Angeln heben. Wegen der Lumbalgie verordne ich eine Rheumasalbe und bitte Patientin und Ehemann doch pünktlich und ohne Kinder zu einer Kontrolle zu kommen. Zu dieser erscheinen sie nicht, der Mann ruft mich aber 10 Tage später, sonntags, zu Hause an und bittet um einen Hausbesuch, die Frau habe starke Schmerzen. Ein chaotischer Hausbesuch: Die Kinder voll in Fahrt. Während ich die Patientin untersuche (ein verschiebbarer, ca. 5 cm breiter Streifen unbedeckter Haut wird mir zugestanden), stürzt das kleinere Kind von einem Tisch auf den Parkettboden... Ich finde ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts, spritze Tramal und Voltaren i.m und bestelle sie am nächsten Tag in die Praxis für einen Status (der ausser einer LWS-Skoliose unauffällig ist) und Labor. Wegen jetzt subfebrilen Temperaturen, einer Senkung von 90, einem CRP, das innert 3 Tagen von 93 auf 163 ansteigt, sowie vor allem aus sozialen Gründen hospitalisiere ich die Patientin. Dort wird im MRI und CT eine Osteomyelitis im Sacrum mit einem präsacralen Weichteilabszess gesehen. Nett informiert mich der Assistent über diese Zwischenbefunde. Natürlich denke ich dabei auch an den obigen Fall der somalischen extrapulmonalen Tuberkulose - wie übrigens auch der Infektiologe, der sich ebenfalls erinnert. Aber nein: Es handelt sich um eine Osteomyelitis. Wegen fehlendem Ansprechen auf Antibiose wurde der Patientin eine operative Ausräumung und Drainage empfohlen. Dies lehnte die Frau ab. Sie müsse jetzt einfach dringend nach Hause, der Ehemann sei mit den Kindern komplett überfordert. Gegen den Willen der Aerzte verlässt sie das Spital. Der nette Assistent ruft mich gleichentags an und informiert mich darüber. Am nächsten Tag telefoniert er erneut: Kulturen aus Abszesspunktat: Tuberkelbazillen.... eine extrapulmonale Tbc. Die Frau hatte auf Umwegen recht. Keine Operation. Tuberkulostatika. Es geht ihr viel besser, sie strahlt, findet die Schweizer Aerzte nett, aber etwas seltsam. Der Ehemann: "mais certainement, la tuberculose est très commun en somalie; vous n'y avez pas pensé?" Warum spricht ein Teil der Somalier französich als erste Fremdsprache, der andere englisch? Multikulti im Kreis 4 ...
(erlebt von Kaspar von Blarer)

Aus 3 Metern Höhe war der 44jährige am Abend vom Balkon gestürzt. Da ihm nur die Brust ein bisschen weh tat, unternahm er nichts weiter und legte sich später schlafen. Mitten in der Nacht bekam seine Ehefrau einen riesigen Schreck und rüttelte ihren Gatten wach.- Sein Gesicht war so merkwürdig dick geworden! Der sofort alarmierte Hausarzt fand einen ängstlich agitierten Patienten vor, der die geschwollenen Augen kaum noch aufbekam und über Luftnot klagte. Von den Augenbrauen bis zum Bauchnabel war die Haut aufgetrieben. Zu Tasten war das typische Schneeballknistern des Gewebes.
Der Patient wurde vom Hausarzt sofort in die Klinik eingewiesen. Dort diagnostizierte man per Röntgenbild eine Fraktur der 9. Rippe links, einen Pneumothorax (Luftaustritt aus der Lunge ins umliegende Gewebe) und einen fraglichen Bronchuseinriss als Ursache des ausgedehnten Hautemphysems. Luft hatte sich ferner auch in Mediastinum und Perikard angesammelt. Die Ärzte legten Thoraxdrainagen an und überwachten den Patienten 4 Tage lang auf der Intensivstation. Nach insgesamt 2 Wochen konnte der Mann wieder nach Hause entlassen werden.

Bereits vor 15 Jahren hatte der 58jährige Taxifahrer erstmals auf Bauch, Rücken und Po blaurote, leicht erhabene Flecken bemerkt, die sich einige Jahre später auch im Gesicht breitmachten. Ausserdem litt der Mann unter Nachtschweiss, Leber und Milz waren leicht vergrössert. Mehrere Spezialisten hatten sich lange erfolglos bemüht, die Ursache der rätselhaften, nichtjuckenden Flecken herauszufinden.
Schliesslich dachte sein Hausarzt an...
Leishmanien ("Orientbeulen"). Ein hoher Antikörpertiter im Blut und Parasiten in Hautproben konnten nachgewiesen werden. Der Patient hatte früher mehrere Reisen nach Italien, Frankreich, Griechenland und Spanien unternommen, war aber nie ausserhalb Europas gewesen. Deshalb tippte man auf Leishmania infantum. Dieser Parasit befällt vor allem Hunde in Europa und kann eine atypische (atypisch ist ja der 15 Jahre lange Verlauf) Haut-Leishmaniose hervorrufen.
Durch eine 14tägige Therapie mit Amphotericin B liess sich der Spuk beenden. 10 Monate später war der Mann sowohl die Hautläsionen als auch den Nachtschweiss los.
(aus The Lancet, Vol.352, No.9138 (1998), S.1438)

Der 43-jährige Diabetiker war hochgradig beunruhigt. Parästhesien an Händen und Füssen, die sich anfühlten wie Elektroschocks, quälten ihn. hatte die Zuckerkrankheit seine Nerven bereits geschädigt?
Kann doch gar nicht sein, wunderten sich die Ärzte. war doch der Diabetes bei dem Mann erst wenige Monate zuvor entdeckt worden. Damals hatte man keinerlei Zeichen für Neuropathie oder Retinopathie festgestellt. Was also hatte es mit den ominösen Nervensymptomen auf sich? In seiner Ratlosigkeit begann der Hausarzt einen Vortrag über strenge Blutzuckerkontrolle und Neuropathie-Prävention zu halten, als der Patient plötzlich einwarf: "Eigentlich habe ich die Symptome auch nur beim Duschen. Wenn ich an den Duschkopf greife, um ihn einzustellen, fühlt es sich an, als ob es an der Hand reingeht und an den Füssen wieder rauskommt." Das ginge ihr übrigens ganz genauso, fügte seine (nicht zuckerkranke) Ehefrau hinzu.
Der Doktor "überwies" die beiden eilig an einen echten Spezialisten, einen Elektriker. Der diagnostizierte: Erdung des elektrischen Systems im Haus defekt. Er behob den Fehler und beseitigte damit auch die spannungsgeladenen Symptome der "diabetischen Neuropathie".
Quelle: Richard E. Pratley, Clinical Diabetes an Nutrition Section, National Institutes of Health, Phoenix, The Lancet, Vol. 355, No. 9214 (2000), S. 1560



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